EBM-AbrechnungSonderfall Impfen

Dr. Heiner Pasch

3 Min.
15. Aug. 2019
HA 13/19

Bei der Abrechnung von Impfungen für gesetzlich Versicherte, gibt es Besonderheiten zu beachten. Denn je nach Region gelten andere Vorgaben.

Kasuistik

Anamnese: Frau Z., 61 Jahre, ist seit etwa 15 Jahren an einer Koronaren Herzerkrankung (KHK) und einer Hypertonie erkrankt. Sie sucht ihre Hausärztin zu einer geplanten Kontrolluntersuchung auf. Letzte Gesundheitsuntersuchung vor einem Jahr. Sie berichtet über normale Blutdruckwerte bei Selbstmessungen (systolisch 135 bis vereinzelt 155 mmHg), keine Stenokardien, keine Infekte. Treppensteigen in die erste Etage ohne Probleme. Medikation: ACE-Hemmer, AT1-Blocker, ASS, CSE-Hemmer.

Befund: 61-jährige Patientin in gutem AEZ. Haut und sichtbare Schleimhäute ausreichend durchblutet, keine Zyanose, keine Dyspnoe. Herz klinisch unauffällig. Pulmo: Sonorer Klopfschall, keine Spastik. RR 140/80 mmHg, HF 76/Min. Abdomen unauffällig.

Ergometrie bis 100 Watt unauffällig, keine Rhythmusstörungen, keine belastungsinduzierten ST-Strecken-Veränderungen. In der Langzeitblutdruckmessung Durchschnittswert von 138/77 mmHg, normale Nachtabsenkung; maximaler Wert mit 185/88 mmHg (während eines Einkaufs). Laborchemisch kardiovaskuläre Risikoparameter im Normbereich, keine Infektzeichen (BKS, CRP).

Beurteilung und weiteres Procedere: KHK und arterielle Hypertonie sind aktuell medikamentös zufriedenstellend eingestellt. Saisonabhängig empfiehlt die Hausärztin ihrer Patientin, sich gegen Influenza und diesmal erstmalig auch gegen Pneumokokken impfen zu lassen. Beide Impfungen erfolgen zwei Wochen später.

Die Seniorin Frau Z. kommt zur Kontrolluntersuchung in die Praxis, da die Erkältungssaison naht, rät die Hausärztin zur Impfung gegen Influenza (s. Box).

EBM

Bei Erstkontakt im Quartal rechnet die Ärztin die Versichertenpauschale 03000 (16,99 Euro) ab. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ergänzt automatisch die Pauschalen 03040, 03060, 03061 und 32001. Zusätzlich fällt die GOP 03220 (14,07 Euro) sowie beim zweiten Kontakt die GOP 03221 (4,33 Euro) an. Die Ergometrie wird mit der GOP 03321 (21,31 Euro) abgerechnet, die Langzeitblutdruckmessung mit der GOP 03324 (8,44 Euro).

Die Abrechnung von Impfungen bei gesetzlich Versicherten richtet sich nach regional unterschiedlichen Impfvereinbarungen (s.u.). Im Fallbeispiel sind das die Nr. 89111 für die Influenza-Impfung und die Nr. 89119 für die Pneumokokken-Standardimpfung. Das Honorar unterscheidet sich von KV zu KV, liegt aber im einstelligen Euro-Bereich.

GOÄ

Wäre Frau Z. privatversichert, fallen bei der Erstkonsultation zunächst die Nrn. 1 (4,66 Euro) und 8 (15,15 Euro) an. Dazu kommen die Nr. 652 für die Ergometrie (25,94 Euro) sowie die Nr. 654 (8,74 Euro). Die Blutabnahme wird mit der Nr. 250 (2,33 Euro) abgerechnet, die einzelnen Laboranalysen mit den entsprechenden Ziffern. Damit die Hausärztin beim Impftermin nach zwei Wochen (neuer Behandlungsfall) nicht auf die Nr. 1 verzichten muss, stellt sie die Nr. 375 mit dem 3,5-fachen Satz in Rechnung (Begründung: Mehrfachimpfung). Stammen die Impfstoffe aus dem Impfstoffvorrat der Praxis, werden Privatpatienten zusätzlich die Kosten für die Impfstoffe als Sachkosten zum Selbstkostenpreis berechnet.

HZV

Für die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) betrachten wir exemplarisch die KV-Region Hessen. Neben den Grundpauschalen vergüten manche Verträge lediglich die Ergometrie als Sonderleistung: Dazu zählen die BKKen, die EKen und die IKKclassic mit jeweils 26 Euro. Bei den übrigen Verträgen ist sie Bestandteil der Pauschale.

Die Impfungen gehören in den meisten Verträgen zu den Quartalspauschalen (AOK, BKKen, EK, IKK classic und LKK). Die TK zahlt für die GOP 98111 7,50 Euro, für die GOP 89119 7,30 Euro. Bei der IKKclassic erhalten Hausärzte auf jede Pauschale P1 den Impfzuschlag Z3, wenn für mindestens 55 Prozent der eingeschriebenen HZV-Teilnehmer ab 60 Jahren eine Grippeschutzimpfung stattgefunden hat.

Schwerpunkt: Impfabrechnung in der GKV

Impfungen werden in der GKV nicht mit EBM-Positionen, sondern mit Sondernummern abgerechnet. Diese finden Ärzte in den Impfvereinbarungen, die die regionalen KVen mit den Krankenkassen schließen. Die Abrechnungspositionen (89…) sind dabei angelehnt an die Dokumentationsziffern in der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Honorare unterscheiden sich in den einzelnen Impfvereinbarungen – ähneln sich aber. Die KV Hessen vergütet zum Beispiel die Influenza-Impfung (Nr. 89111) mit 9,43 Euro, die Vierfach-Impfung (TdapIPV/Nr. 89400) mit 10,25 Euro und die Sechsfach-Impfung (DTaP-IPV-Hib-HB/Nr. 89600) mit 21,53 Euro. Die Impfleistung nach dieser Vereinbarung umfasst Beratung, ggf. symptombezogene Untersuchung, Verabreichung des Impfstoffes und den Eintrag der erfolgten Impfungen im Impfpass oder das Ausstellen einer Impfbescheinigung.

Quellen