CMEInhalationstherapie

Lernziele
Nach der Lektüre dieser CME-Fortbildung sollten Sie wissen …
… welche Faktoren die bronchiale Deposition beeinflussen,
… wie sich die verschiedenen Inhalationssysteme unterscheiden,
… was es bei ihrer Anwendung zu beachten gilt,
… und welche Fragen Sie sich bei der Auswahl des Inhalationsgeräts stellen sollten.

Bei Atemwegserkrankungen gilt die inhalative Applikation von Medikamenten als Goldstandard. Seit Einführung der inhalierbaren Kortikoide und langwirkenden Bronchodilatatoren haben alle oral zu applizierenden Substanzen an Bedeutung verloren; sie sind nur mehr in extrem seltenen Situationen indiziert.
Die Aufgabe des Therapeuten besteht darin, das für den individuellen Patienten am besten geeignete Gerät klimabewusst [1] auszuwählen. Er muss den korrekten Inhalationsvorgang vermitteln, regelmäßig kontrollieren und eventuell korrigieren. Studien zur Überprüfung der Inhalationstechnik zeigen, dass 50 bis 80 Prozent aller Untersuchten einen oder mehrere entscheidende Fehler bei der Inhalation machen und damit den Erfolg der Therapie aufs Spiel setzen [2].

Dabei erreicht auch bei optimalen Voraussetzungen und korrekter Inhalationstechnik nur ein geringer Teil des Wirkstoffs, der das Inhalationssystem verlässt, die unteren Atemwege. Dieser Anteil ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren, die im Weiteren besprochen werden. Daher ist nur eine korrekte Inhalation die „Garantie“ für eine erfolgreiche Therapie.

Merke: Auch bei korrekter Inhalationstechnik erreicht nur ein geringer Teil des Wirkstoffs die unteren Atemwege.

Richtig inhalieren

Entwicklungsgeschichtlich besteht die Aufgabe des Respirationstrakts darin, den Gasaustausch sicherzustellen. Gleichzeitig soll aber die Inhalation und endobronchiale Deposition von in der Luft befindlichen „Schadstoffen“ klein gehalten werden. Dazu dient der Filter der Nase, aber auch die Anatomie des Rachens mit seiner starken Krümmung, die die Passage von Partikeln behindert. Hinzu kommt der Selbstreinigungsmechanismus mit der mukoziliären Rolltreppe, der Husten und die alveoläre Clearance durch Makrophagen. Die Inhalation mit einer gewollten Überwindung dieser Hindernisse ist also unphysiologisch [3] und wird nur beim inhalativen Rauchen „fast“ intuitiv korrekt gemacht. Das Inhalationsmanöver erfolgt somit nicht intuitiv, woraus ein hoher Schulungsbedarf resultiert.

Faktoren, die die bronchiale Deposition beeinflussen [4]

Die bronchiale Deposition unterliegt großen inter- und intraindividuellen Unterschieden. Meistens erreicht nur ein kleiner Teil des Inhalats seinen Zielort. Teilchen, die größer als 2 µm sind, werden bei Nasenatmung fast ausschließlich in der Nase zurückgehalten. Teilchen mit einer Größe über 10 µm werden bei Mundatmung bereits im Mund-Rachenbereich abgeschieden und gelangen nicht ins Bronchialsystem.

Tiefe und Dosis der bronchialen Deposition hängen neben individuellen Differenzen von der Lungenfunktion, besonders einer Obstruktion, Atemtiefe und -frequenz, der Luftfeuchtigkeit sowie von Mund- oder Nasenatmung ab. Die Deposition halbiert sich bei der Steigerung der Atemfrequenz von 7 auf 21 pro Minute.

Erfolgt die Inhalation mit einem Vernebler über eine Maske und der Patient atmet über den Mund ein, beträgt die Lungendepositon circa 12,5 Prozent, inhaliert der Patient aber bei geschlossenem Mund durch die Nase, nur 1,5 Prozent [5]. Vorgaben für eine optimale Deposition sind die tiefe Ausatmung vor der Inhalation, ein möglichst hohes Atemzugvolumen und das Atemanhalten am Ende der Inspiration. [6]

Partikelgröße

Die Teilchengröße bestimmt die erreichbare Tiefe (s. Abb.1). Je größer die Teilchen sind, desto größer die Impaktion (Massenträgheit) und desto schwerer können sie bei hoher Geschwindigkeit des Luftstroms einer Richtungsänderung folgen. Dadurch kommt es sehr früh zu Ablagerungen in den zentralen Atemwegen und an den Aufzweigungen des Bronchialsystems. Die Impaktion ist auch für einige Nebenwirkungen verantwortlich.

Teilchen mit einer Größe von 1 bis 5 µm können den Richtungsänderungen folgen und gelangen tiefer in die Atemwege. Der Anteil von Teilchen dieser Größe bestimmt die zu erwartende Deposition.Im Verlauf des Atemmanövers sinken die Partikel der Schwerkraft folgend und können dadurch Kontakt mit der Wand erhalten. Je kleiner die Partikel sind, desto langsamer sinken sie zu „Boden“ und umso bedeutender wird die Atemanhaltezeit. Diese Sedimentation ist der wichtigste Mechanismus für die therapeutische Wirkung inhalierter Aerosole.

Teilchen unter 1 µm passieren alle Hindernisse und gelangen bis in die Alveolen, wo sie in der Schwebe bleiben und nur durch zufälligen Wandkontakt infolge der Brownschen Molekularbewegung „kleben“ bleiben. Ein Großteil dieser Partikel bleibt trotz Atemanhalten in Schwebe und wird wieder abgeatmet. Das Ausatmen durch die Nase gibt einzelnen Partikeln eventuell die Möglichkeit, noch dort zu deponieren und einen Effekt zu bewirken.

Atemmanöver

Der Inspirationsfluss und das eingeatmete Volumen sind für die Lungendeposition mindestens genauso wichtig wie die Partikelgröße. Ein langsamer Einatemfluss reduziert die Impaktion im Orophyarynx und verbessert bei Verwendung von Dosieraerosolen, Soft-Mist-Inhalern und Verneblern die Lungendeposition. Patienten, die diese Inhalationssysteme verwenden, sollten Sie daher zu langsamer und tiefer Einatmung anleiten. Bei Pulverinhalatoren ist dagegen eine schnelle und forcierte Inspiration erforderlich, um das freigesetzte Pulver zu desagglomerieren.

Die Deposition durch Sedimentation ist direkt proportional zur Aufenthaltsdauer des Aerosols in den Atemwegen. Diese wird durch ein hohes Atemzugvolumen und eine Atemanhaltezeit am Ende der Inspiration verlängert. Das Inspirationsvolumen sollte durch eine möglichst vollständige Ausatmung bis zum Residualvolumen vergrößert werden. Das gilt natürlich vor allem für Patienten mit kleinen Lungenvolumina wie bei fortgeschrittener COPD.

Atemwegsanatomie

Die Lungendeposition unterliegt interindividuellen Unterschieden, wird aber auch durch anatomische Unterschiede beeinflusst. Bei engem Hypopharynx (etwa bei obstruktiver Schlafapnoe oder Adipositas) oder einer Hufeisenepiglottis ist die oropharyngeale Deposition deutlich erhöht und die Lungendeposition folglich reduziert. Helfen kann hier eine langsame Inspiration oder die Verwendung eines Spacers.

Mit zunehmender Bronchialobstruktion verlagert sich die Deposition mehr in die zentrale Bronchialregion. Unterschiedliche Obstruktion führt zu Pendelluft und damit auch zur ungleichen Verteilung des Aerosols. Die Absolutmenge der Lungendeposition bleibt allerdings etwa gleich.

Das Zusammenspiel der verschiedenen Einflussfaktoren kann nur durch die eintretende Wirkung und die Rate der Nebenwirkungen beurteilt werden. Dies ist bei den rasch wirksamen Beta-Agonisten einfacher zu beurteilen als bei den Steroiden, deren Wirkung ja mit einer Verzögerung von ein bis zwei Wochen eintritt.

Welche Inhalationsgeräte stehen zur ­Verfügung?

Die Auswahl des für den individuellen Patienten am besten geeigneten Inhalationsgeräts ist wesentlich für eine erfolgreiche Inhalationstherapie. Aktuell gibt es vier Gruppen: Dosieraerosole (DA; auch pMDI = pressurized metered dose inhaler), Trockenpulverinhalierer (DPI= dry powder inhaler), Soft-Mist-Inhaler und Vernebler. Bei der Handhabung der unterschiedlichen Systeme müssen Sie ein paar Unterschiede beachten [7].

Merke: Die Auswahl des für den Patienten am besten geeigneten Inhalationsgeräts ist entscheidend für eine erfolgreiche Therapie.

Dosieraerosole

Die Dosierkammer gewährleistet eine gleichbleibende Dosis, die freigesetzt wird, sofern die Austrittsöffnung nach unten gehalten und eine schnelle Auslösebewegung – Druck auf den Behälter – ausgeführt wird. DA, die eine Suspension enthalten, müssen vor Gebrauch geschüttelt und mit der Austrittsöffnung nach unten gehalten werden, sonst wird überwiegend Treibmittel ohne Medikament freigesetzt. Das Schütteln erübrigt sich bei DA mit Treibgas-Alkohol-Mischung. Weil selten sicher bekannt ist bzw. beachtet wird, ob das DA eine Lösung oder Suspension enthält, sollten Sie das Schütteln generell fordern.

Für eine erfolgreiche bronchiale Deposition muss der Patient mit dem Einatmen beginnen und dann fast zeitgleich einen Hub auslösen, sodass sich das Aerosol in den fließenden Atemzug eingliedern kann (s. Tab. 1) [7], [8] – ansonsten schafft das Aerosol die Ablenkung in die Luftröhre nicht und prallt zum größten Teil an die Rachenwand, wo es anhaftet und für die bronchiale Deposition verloren ist.

Für Patienten, die ein DA verwenden sollen, zu einer korrekten Koordination aber nicht in der Lage sind, gibt es atemzuggesteuerte DA, die oberhalb eines bestimmten inspiratorischen Flusses (> 30 l/min) einen Hub auslösen. Nachteilig bei diesen Geräten ist das beim Auslösen entstehende Geräusch, das Patienten so erschrecken kann, dass diese das Einatmen beenden. Darauf müssen Sie die Patienten aufmerksam machen.

Dosieraerosole mit Spacer

Spacer sind unterschiedlich großvolumige Vorschaltkammern (200-700 ml) mit einem Mundstück, teilweise auch mit einem Ventil und einer Aufsatzmöglichkeit für ein DA, in die ein Hub des Medikaments freigesetzt wird. Das Treibgas kann verdampfen, die Geschwindigkeit der Partikel wird durch Verwirbelung reduziert und gröbere Teilchen schlagen sich an der Wand nieder. Der Patient sollte anschließend innerhalb der nächsten vier Sekunden einatmen. Die Substanz bleibt etwa 30 Sekunden in Schwebe, so dass auch noch ein etwas verzögertes Inhalieren effektiv ist (s. Tab. 2) [9].

Diese Form der Inhalation ist fast als ideal zu bezeichnen, inhaliert der Patient doch ein Luft-Medikamenten-Gemisch, das „fast“ nicht mehr in Bewegung ist. Die oropharyngeale Deposition nimmt stark ab und die bronchiale Deposition zu. Von Nachteil ist allerdings, dass Patienten die sperrigen Geräte schlecht akzeptieren und dass sie diese schlecht mitführen können. Letzteres ist allerdings von untergeordneter Bedeutung, weil die meisten Medikamente nur ein- bis zweimal am Tag und damit nur zu Hause inhaliert werden müssen. Die Adhärenz ist zu kontrollieren.

Eine Inhalation via Spacer bietet sich an bei:

1. Kindern
2. Menschen, die beim besten Willen nicht mit einem der angebotenen Geräte zurechtkommen oder die die Inhalation nicht selbst vorbereiten und durchführen können und Hilfe benötigen. Nach Erfahrung der Autoren kann das Aerosol zuerst in einen Spacer mit Ventil oder Schutzkappe ausgelöst werden. Dann erst wird der Spacer dem Patienten gereicht, der dann mindestens 4 Sekunden Zeit hat, nun in Ruhe ohne Koordinationsproblem aus dem Spacer einzuatmen.
3. Ganz besonders bei Auftreten von Heiserkeit oder Soorbelägen durch Niederschlag von inhalierbaren Kortikosteroiden. Letzteres gilt etwa für Sänger und Menschen, die auf ihre funktionierende Stimme angewiesen sind.

Zu beachten ist, dass die Spacer zum jeweiligen Gerät passen und deswegen von der Pharmafirma explizit für das spezielle Medikament empfohlen werden müssen. Vor dem ersten Gebrauch sollte der Spacer einmal mit Spülmittel ausgespült und an der Luft getrocknet werden, um die elektrostatische Aufladung zu vermeiden und damit Medikamentenverluste an der Plastikwandung zu vermeiden [9]. Um Dosisverluste zu vermeiden, sollte der Spacer nicht regelmäßig ausgespült, sondern der Belag des Aerosols belassen werden.

Trockenpulverinhalierer

Wir unterscheiden drei Gerätetypen: Eine bestimmte Substanzmenge wird entweder als Einzelkapselsystem angeboten, aus einem Reservoirsystem freigesetzt oder ist portionsweise verblistert. Die Partikel im Inhalationsystem sind durch Adhäsionskräfte so groß, dass diese nicht lungengängig sind. Daher ist erforderlich, dass diese durch einen Maximalsog (Druckabfall im Inhalationssystem) während der Inhalation auseinandergerissen und desagglomeriert werden, um inhalierbare Partikel zu erzeugen (s. Tab. 3) [7], [8]. Geräte mit Reservoirsystem sind anfällig für Feuchtigkeit, die Substanz kann verklumpen und nicht mehr desagglomeriert werden.

Bei Verwendung von DPI entfällt die Koordination von Auslösen und Inhalieren, der Patient muss aber schnell und forciert einatmen. Dieses hohe inspiratorische Flussmaximum muss innerhalb von 200 ms erreicht werden [10]. Beim Vorbereiten der Inhalation ist darauf zu achten, nicht in das Gerät auszuatmen, weil sonst die freigesetzte Substanzmenge durch die im Gerät vorhandene Feuchtigkeit verklumpt.

Manche Geräte geben die Substanz erst bei Erreichen eines ausreichend hohen inspiratorischen Flusses frei, was als Bestätigung einer erfolgreichen Inhalation dient. Wenn dieser aber erst spät in der Inspiration erreicht wird, nimmt die Deposition dennoch deutlich ab, weil die Zeit zur Sedimentation zu kurz wird. Bei den Einzeldosissystemen zeigt die leere Kapsel den Erfolg an. Manchen Pulvern ist Laktose beigemischt. Sie vermittelt dem Patienten eine erfolgte Inhalation, was aber keine erfolgreiche Deposition der Substanz garantiert.

Trockenpulverinhalatoren schädigen das Klima deutlich weniger als Dosieraerosole. Die DEGAM hat hierzu die S2k-Leitlinie “Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln” veröffentlicht [1].

Die Anforderungen des G-BA an das DMP COPD geben vor, dass bei schlechter Lungenfunktion mit starker Einschränkung der inspiratorischen Flussgeschwindigkeit DA den Pulverinhalatoren vorzuziehen sind.

Soft-Mist-Inhaler

Aktuell wird nur ein Gerät angeboten. Mit Hilfe eines Federmechanismus, der durch eine Drehung gespannt wird, kann eine Dosis langsam (0,8 m/s) über einen lange im Raum stehenden (bis 1,5 s) Medikamentennebel ausgestoßen werden. Der Soft-Mist-Inhaler kann beim liegenden Patienten für eine erfolgreiche Inhalation sorgen, wenn ihn eine andere Person zum rechten Zeitpunkt (mit Beginn der Einatmung) auslöst.

Vernebler

Vernebler werden sicher häufiger als nötig verordnet. Ihre zwei größten Nachteile sind die lange Dauer der Inhalation (etwa fünf bis sieben Minuten), welche die Akzeptanz negativ beeinflusst, und die Abhängigkeit von einer Stromquelle. Inzwischen gibt es auch Geräte mit Batterie- oder Akkubetrieb.

• Wirkprinzip: Unterschieden wird zwischen Düsen- und Ultraschall- bzw. Schwingmembranverneblern. Bei der Verordnung von Ultraschallverneblern müssen Sie die Gefahr bedenken, dass der Ultraschall bestimmte Substanzen zerstören kann. Bei den Düsenverneblern liefert ein Kompressor Druckluft. Durch eine Düse im Verneblerkopf entsteht nach dem Venturi-Prinzip ein Unterdruck, der das Primäraerosol erzeugt. Über Prallplatten kann dann die Tröpfchengröße modifiziert werden, die letztendlich das Mundstück verlässt.
• Gebrauch: Für den häuslichen Bedarf ohne Patientenwechsel sollte der Vernebler nach jedem Gebrauch in die Einzelteile zerlegt, mit warmem Leitungswasser gereinigt und an einem trockenen und staubfreien Ort getrocknet werden. Alternativ kann er auch in der Spülmaschine gereinigt werden.
• Nutzungsdauer: Die Düsenvernebler bestehen aus dem Vernebler und dem Kompressor. Der Kompressor ist wartungsfrei und hält fünf und mehr Jahre. Die beweglichen Teile und die eigentliche Verneblereinheit, das heißt Schlauch und Medikamentenkammer, müssen dagegen je nach Intensität des Gebrauchs und Angaben des Herstellers etwa einmal pro Jahr ausgetauscht werden. Durch die regelmäßigen Reinigungsvorgänge und Alterung verändert sich die Düse im Vernebler und die abgegebene Dosis nimmt ab. Ein Funktionsverlust eines Verneblers lässt sich an einer zunehmenden Verneblungsdauer erkennen. Bei den Schwingmembranverneblern kann nur das Gesamtsystem entsprechend den Herstellerangaben gewechselt werden.
• Füllmenge: Generell sollte die Füllmenge mindestens 2 ml betragen, wovon etwa 1 ml an der Wandung des Verneblers haften bleibt. Das bedeutet, dass für den Patienten 50 Prozent der eingefüllten Lösung zur Verfügung stehen. Wird zusätzlich 2 ml NaCl hinzugefügt, steigt die abgegeben Rate auf 75 Prozent bei konstanter Restmenge. Die Füllmenge pro Inhalation sollte 5 ml nicht überschreiten.
• Auswahl: Es gibt zahlreiche Geräte auf dem Markt, von denen nicht alle den Ansprüchen genügen. Deswegen ist es ratsam, sich auf Hersteller zu beschränken, die die Qualitätsansprüche erfüllen.
• Verordnung: Die Verordnung sollte explizit den Namen und das Gerät, ggf. sogar die Hilfsmittelnummer beinhalten (wenn Sie „Hilfsmittel“ auf dem Rezept ankreuzen, belastet die Verordnung das Budget nicht).
• Gerätetyp: Für eine Therapie im Bereich der oberen Atemwege sollen größere Partikel und für die unteren Atemwege kleinere Partikel produziert werden. Das ist bei der Auswahl des Geräts zu berücksichtigen.
• Vorsatz: Die Wahl des Vorsatzes entscheidet mit über den Ort der maximalen Deposition: Maske = obere Atemwege, Mundstück = untere Atemwege.

Gelegentlich klagen Patienten über Luftnot nach der Inhalation unabhängig vom verwendeten Medikament. Insbesondere Patienten mit schwerer Obstruktion und Bronchialkollaps überblähen sich durch Hyperventilation. Meistens ist eine schnelle und tiefe Atmung dafür verantwortlich. Die Patienten müssen geschult werden, langsam und ruhig zu atmen, ggf. sogar eine kurze Pause einzulegen.

Die Verwendung eines Inspirationsventils zur Begrenzung des Inspirationsflusses kann hilfreich sein. Ebenso sinnvoll ist auch der Einsatz eines PEP (positive expiratory pressure)-Ventils in das Verneblermundstück (dann ohne normales Exspirationsventil) zur Reduktion einer Überblähung. Bei starker Verschleimung kann auch ein Vorsatz eingesetzt werden, der beim Ausatmen einen oszillierenden positiven Ausatemdruck (OPEP) erzeugt, wodurch der positive Druck die Bronchialwand „schient“, dem Kollaps entgegenwirkt, eine Überblähung reduziert und die Vibration den Schleim lösen kann [8].

Gedacht sind Vernebler in erster Linie zur Inhalation von Substanzen, die als fertige Darreichung nicht angeboten werden. Sollen Medikamente wie Salbutamol vernebelt werden, dient NaCl als Trägersubstanz. Weitere Beispiele sind die Inhalation von Antibiotika bei Bronchiektasen, Befall mit Pseudomonas oder gehäuften Exazerbationen.

Geeignet und empfehlenswert sind Vernebler für ganz junge und alte Patienten, für Patienten, die mit anderen Geräten beim besten Willen nicht zurechtkommen, oder für spezielle Indikationen (Nasennebenhöhlen usw.). Das Gerät kann auch von einer Hilfsperson bedient werden.

Membranvernebler

Membranvernebler (vibrating mesh nebulizer) übertragen die Schwingung eines elektronisch angeregten Piezorings auf eine dünne, mit Lasertechnologie perforierte Membran. Periodische Druckschwankungen pressen die Medikamente durch diese Mikrodüsen. Die Verneblungszeit nimmt im Vergleich zu einem Düsenvernebler um mindestens 50 Prozent ab. Membranvernebler sind transportabel (Akku-Betrieb), damit handlich und geräuscharm. Die im Vergleich zu Ultraschallverneblern niedrigere Frequenz bewirkt eine geringere Erwärmung und mechanische Belastung des Aerosols, sodass auch chemisch oder physikalisch empfindliche Wirksubstanzen verabreicht werden können. Die sorgfältige Reinigung ist besonders wichtig, damit die kleinen Membranporen nicht frühzeitig verstopfen. [8]

Welches Gerät für welchen Patienten?

Selbstverständlich steht bei einer Inhalationstherapie die Wahl der richtigen Substanz an erster Stelle. Bei Angebot derselben Substanz in mehreren Devices folgt dann die Auswahl des für den Patienten am besten geeigneten Geräts. Es ist empfehlenswert, sich primär auf einige wenige Geräte zu beschränken, deren Vorteile und Fehlermöglichkeiten man sich leicht mittels Demo-Gerät „erarbeiten“ kann. Auf der Internetseite der Deutschen Atemwegsliga (www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html) befinden sich allgemeine Informationen zur Inhalation und kurze Filme, die die korrekte Inhalationstechnik für die wichtigsten Inhaliersysteme vermitteln.

Merke: Es ist empfehlenswert, sich primär auf einige wenige Geräte zu beschränken, deren Vorteile und Fehlermöglichkeiten man gut kennt.

Wichtige Fragen [7,12]

Folgende Fragen sollten Sie sich bei der Wahl des Geräts stellen:

• Wählen Sie die Substanz/die Substanzen, die für die Therapie vorgesehen ist/sind. Wird die gewählte Substanz überhaupt in ­einem Inhalierer angeboten? Wenn nicht: Rezeptierung einer Lösung und Verordnung eines Verneblers.
• In welchen Geräten wird die Substanz angeboten? Wählen Sie wenn möglich Kombinationspräparate und, sofern nicht möglich, zumindest nur einen Typ von Inhalierer.
• Ist der Patient manuell oder mental überhaupt in der Lage, ein Inhaliergerät zu bedienen und den Inhalationsvorgang korrekt durchzuführen? Ist diese Voraussetzung nicht gegeben, muss nicht zwangsläufig auf eine Inhalation verzichtet werden. Je nach Situation kann eine Hilfsperson die Bedienung und Koordination vornehmen. Geeignet sind ein DA mit Spacer, Soft-Mist-Inhaler oder Vernebler.
• Wird der Patient daran denken, das DA zu schütteln? Wenn nicht: Verordnung eines DPI.
• Ist der Patient in der Lage, die Betätigung und Inhalation zu koordinieren? Anderenfalls müssen Sie ein atemzuggesteuertes Inhalationsgerät in Erwägung ziehen.
• Kann der Patient den inspiratorischen Flow (Einatmenfluss) zum Auslösen eines atemzuggesteuerten Geräts generieren? Wenn nicht: Verordnung eines DA plus Spacer (schlechte Alternative) oder eines DPI mit geringem Widerstand.
• Ist der Patient in der Lage, einen ausreichend hohen inspiratorischen Flow zur Inhalation aus einem DPI zu generieren? Wenn nicht: Verordnung eines DA mit/ohne Spacer, eines DPI mit niedrigem Widerstand, eines Präparats, das im Soft-Mist-Inhaler angeboten wird oder eines Verneblers. Wer es genau wissen möchte, kann den inspiratorischen Fluss mit einem Gerät messen und bei der Auswahl eines DPI dessen Gerätewiderstand berücksichtigen. Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass viele Patienten keinen hohen Inspirationsfluss generieren können, womit die bronchiale Deposition in Frage gestellt ist.
• Gibt es Arzt- oder Patientenpräferenzen für ein bestimmtes Gerät? Bei zwei oder mehr Alternativen sollten die Präferenzen von Arzt und Patient berücksichtigt werden. Wenn Sie ein bestimmtes Gerät bevorzugen und damit besser kennen, werden Sie mit ziemlicher Sicherheit erfolgreicher therapieren. Der Patient wird ein bevorzugtes Gerät lieber verwenden, was die Adhärenz und damit auch die Krankheitsaktivität positiv beeinflussen kann [13]. Geben Sie dem Patienten die Gelegenheit, sein bevorzugtes Modell auszusuchen! Zu diesem Zweck und zum Einüben und Kontrollieren der Inhalationstechnik ist es empfehlenswert, in jedem Sprechzimmer eine Sammlung der wichtigsten Demo-Geräte zu haben.

Wichtig: Egal mit welchem Inhalierer inhaliert wird, für die bronchiale Deposition ist es unerlässlich, den Atem nach Beendigung der Inspiration für mindestens fünf bis zehn Sekunden anzuhalten (je länger, desto besser), damit die Substanzpartikel sich absetzen und auf der Schleimhaut deponieren können.

Möglichst nur ein Gerätetyp

„Keep it strictly simple“ gilt auch oder besonders für die Inhalationstherapie. Bei Notwendigkeit, zwei oder mehr Substanzen inhalieren zu müssen, sollten Sie darauf achten, möglichst nur einen Gerätetyp zu wählen. Je mehr unterschiedliche Geräte verwendet werden, desto wahrscheinlicher sind Fehler bei der Inhalation. Bei Geräten mit und ohne Zählwerk sollten Sie dasjenige mit Zählwerk bevorzugen.

Merke: Je mehr unterschiedliche Gerätetypen verwendet werden, desto wahrscheinlicher sind Fehler bei der Inhalation.

Welche Fehler sind häufig?

Demonstrieren Sie den korrekten Inhalationsvorgang und geben Sie dem Patienten die Möglichkeit, den Vorgang nachzumachen, sofern für das Gerät Einmalmundstücke erhältlich sind. Falls das nicht möglich ist, sollten Sie den Patienten möglichst in kurzem zeitlichen Abstand mit seinem verordneten Gerät wieder einbestellen, um die Inhalationstechnik zu kontrollieren. Diese Empfehlung basiert zum Beispiel auf einer Untersuchung, in der Patienten trotz guter Einführung bereits drei Tage später entscheidende Fehler bei der Inhalation begangen haben [14].

Sie sollten die Inhalationstechnik regelmäßig überprüfen, ganz besonders aber bei einer vermeintlichen Verschlechterung der Symptome und wenn sie eine Therapieeskalation überlegen. Wie bereits erwähnt machen die Patienten zu einem hohen Prozentsatz mindestens einen entscheidenden Fehler. Signifikant mehr Fehler machen Patienten, die keine Instruktion erhalten haben oder mehr als ein Inhaliersystem nutzen [15].

Dabei gibt es eine große Brandbreite an Fehlermöglichkeiten. Dazu zählen etwa das Unterlassen des Abnehmens der Kappe, des Schüttelns (DA) oder Vorbereiten des Geräts, unzureichendes Ausatmen oder Ausatmen ins Gerät (DPI) und eine fehlerhafte Inhalation (also zu schnell (DA), zu langsam (DPI), nicht ausreichend tief oder unterlassenes Atemanhalten).

Viele Patienten inhalieren bei einer akuten Atemwegsinfektion in Eigenregie. Es ist dringend ratsam, danach zu fragen – und vor allem auch nach dem „wie“. Viele berichten dann, dass sie ätherische Öle oder Kochsalz mit Hilfe eines Topfs und warmem Wasser inhalieren. Dieses Verdampfen gelingt nur bei ätherischen Ölen. Das Kochsalz verbleibt im Topf (Prinzip der Salzgewinnung am Meer) und der Patient inhaliert nur schleimhautreizendes destilliertes Wasser. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass sich der Patient mit dem heißen Wasser verbrüht.

Was bedeutet klimabewusstes Verordnen von Inhalativa?

Die aktuell verwendeten DA enthalten Treibgase mit einem hohen Erderwärmungspotenzial (global warming potential, GWP). Der CO2-Fußabdruck beträgt circa 135 g pro Hub im Vergleich zu circa 11 g bei einem Trockenpulverinhalator (DPI). Daher sollten bevorzugt DPI zur Anwendung kommen, wenn der korrekte Gebrauch sichergestellt werden kann.

Eine leitliniengerechte Behandlung einer chronischen Atemwegserkrankung hat zur Folge, dass die Bedarfsmedikation mit kurzwirksamen Betamimetika (SABA) deutlich reduziert wird. Die SABA werden bisher zu über 90 Prozent als DA eingesetzt. Daher führt die Reduktion der Sprühstöße zueiner deutlichen Reduktion des CO2-Fußabdrucks.

Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass bei einem stabilen Asthma die Dosen der Erhaltungstherapie möglicherweise reduziert werden können und damit ein Einspareffekt gegeben ist.

Non-Adhärenz und insuffiziente Handhabung beeinträchtigen den Therapieerfolg maßgeblich und verursachen sowohl erhebliche ökonomische als auch ökologische Mehrkosten.

Die Pharmaindustrie entwickelt bereits alternative Treibgase für DA, die zu einer Reduktion von bis zu 90 Prozent des CO2-Fußabdrucks führen und in Kürze zur Verfügung stehen werden.

Was gilt bei Kindern?

Kinder bis zum vierten Lebensjahr sollten mit einem Düsenvernebler versorgt werden oder aus einem DA über Spacer inhalieren. Bis zum zweiten Lebensjahr kann eine Maske auf den Verneblerkopf des Düsenverneblers bzw. auf den Spacer aufgesetzt werden. Nach dem zweiten Lebensjahr ist unbedingt die reine Mundatmung (Mundstück statt Maske) anzustreben. Frühestens ab dem fünften Lebensjahr können auch Pulverinhalatoren verwendet werden. Für den Einsatz von DA ist auch in diesem Alter die Kombination mit einem Spacer sinnvoll; Düsenvernebler bleiben speziellen Indikationen vorbehalten. Bei Düsenverneblern sollten Sie immer die vor allem bei Kindern quälend lange Dauer der Inhalation bedenken – 5 bis 7 Minuten mehrfach pro Tag gegen die nur wenige Sekunden dauernde Inhalation etwa via DA mit Spacer. [11]

Literatur

1. Schiemann G et al. S2k-Leitlinie Klimabewusste Verordnung von Inhalativa. Pneumologie2025; 79: 949-958.
2. Melani AS et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011;105(6):930–938.
3. Canisius S, Scheuch G. Grundlagen der Aerosoltherapie. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2016; 42: 481–486.
4. Haidl P. Inhalative Therapie. Der Pneumologe, 2018; 15: 133-143.
5. Köhler D, Fleischer W. Theorie und Praxis der Inhalationstherapie. München, Arcis 2000.
6. Hausen T. Atemwegserkrankungen. Ullstein Mosby-Verlag Berlin, 1993.
7. Hausen T. Pneumologie für die Praxis. Elsevier Verlag, 2018.
8. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD). Internistische Praxis 2021; 64, 1-12.
9. Voshaar T, Haidl P, Cloes R. Spacer, Aerosoltherapie durch Raum und Zeit. Pneumologie 2017; 71: 437-453.
10. Everard ML, Devadason SG, Le Souëf PN. Flow early in the inspiratory manoeuvre affects the aerosol particle size distribution from a Turbuhaler. Respir Med 1997; 91: 624–628.
11. Voshaar TH. Asthma und COPD für die Hausarztpraxis, Thieme 2011, S. 12-19.
12. Voshaar T et al. Empfehlungen für die Auswahl von Inhalationssystemen zur Medikamentenverabreichung. Pneumologie 2001; 55:579-586.
13. Small M, Anderson P, Vickers A, Kay S, Fermer S. Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: real world observation of physician-observed compliance and clinical/patient-reported outcomes Adv Ther 2011; 28: 202-212.
14. Sestini P et al. Prescription bias and factors associated with improper use of inhalers. Journal of Aerosol medicine, 2006; 19(2):127-36.
15. Rootsmensen GN, van Keimpema, Jansen HM, deHaan R. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with Asthma or COPD: A study using a validated videotaped scoring method. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23, 5:323-8.

CME-Infos

Diese Fortbildung ist gültig bis 15. Mai 2027.

VNR: 2760909015295040015

Stand: April 2026

Autoren: Dr. med Thomas Hausen, Dr. med. Peter Haidl

Dr. Thomas Hausen erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Sämtliche Beratertätigkeiten liegen mehr als fünf Jahre zurück.Dr. Peter Haidl erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrags nicht von wirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Potenzielle Interessenkonflikte: Vorträge: Aerogen Ltd, GSK, Novartis, Siemens & Co; Advisory board: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Mundipharma.

Die Bayerische Landesärztekammer (www.blaek.de) hat diesen Beitrag in der Kategorie I zur zertifizierten Fortbildung freigegeben. Die CME-Fortbildung ist damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Nach Absolvieren der Fortbildung erhalten Sie 2 CME-Punkte, wenn Sie mindestens 70 Prozent der Fragen richtig beantworten. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit zutreffend. Bei erfolgreicher Teilnahme werden Ihnen die CME-Punkte automatisch auf Ihrem Fortbildungskonto gutgeschrieben. Außerdem erhalten Sie eine Teilnahmebestätigung zum Download.

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