© Feldmeier Abbildung 5: mäandrierender Larvengang durch A. braziliense am Unterschenkel
In typischen Endemiegebieten kontaminieren freilaufende Hunde und Katzen den Boden von öffentlichen Plätzen mit Hakenwurmeiern. Tropische Regenfälle verbreiten die Exkremente der Tiere und die darin enthaltenen Eier über eine große Fläche, auch in die Grünanlagen von Hotels oder Ferienresorts.
Aus den Eiern entwickeln sich innerhalb weniger Tage infektionsfähige Larven.Reisende infizieren sich, wenn sie barfuß oder in Badelatschen gehen oder sich in Sand oder auf Rasen setzen. Die Larven penetrieren in der Regel dort, wo Haut mit kontaminiertem Boden in Kontakt gekommen ist (s. Abb. 5).
Die kutane Larva migrans beginnt mit einer juckenden, rötlichen Papel an der Penetrationsstelle einige Stunden nach der Exposition. Wenige Tage nach der Penetration erscheint der typische erythematöse, serpiginöse, leicht erhabene Larvengang (s. Abb. 5).
Die Migration der Hakenwurmlarve induziert eine inflammatorische Entzündungsreaktion mit starkem Pruritus. Der Pruritus stört den Schlaf und führt zu intensivem Kratzen. Eine bakterielle Superinfektion des Larvengangs ist häufig [7] .
Was tun?
Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch eine Reiseanamnese untermauert. Eine einmalige orale Gabe von Ivermectin (200 µg/kg Körpergewicht) tötet die Larven ab [8]. Juckreiz und lokale Entzündungsreaktion bilden sich innerhalb weniger Tage zurück. Eine Persistenz der Symptome erfordert eine zweite Dosis.
3. Kutane Leishmaniose
Leishmanien sind begeißelte Protozoen, die sowohl beim Menschen als auch bei Tieren die Krankheit Leishmaniose hervorrufen. Der Krankheitstyp hängt von der Leishmanien-Spezies und der Immunantwort des Wirts ab. Die kutane Leishmaniose kommt in Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika sowie in Süd- und Südosteuropa vor. Der östliche Mittelmeerraum, ein typisches Urlaubsziel von Reisenden, ist ein Hochrisikogebiet [9] .
Die Einzeller werden beim Blutsaugen durch weibliche Sandmücken (Phlebotomen) auf den Menschen übertragen. Phlebotomen sind deutlich kleiner als blutsaugende Mücken, sodass sie durch die Maschen von Moskitonetzen hindurchschlüpfen können.
Beim Blutsaugen gelangen promastigote, begeißelte Formen in die Haut. Diese werden von Makrophagen phagozytiert. In den Makrophagen wandeln sich die begeißelten Formen in nicht begeißelte amastigote Formen um und vermehren sich zuerst lokal und später auch disseminiert.
In Deutschland war die kutane Leishmaniose bis vor wenigen Jahren ausschließlich eine reiseassoziierte Infektion. Seit Beginn der Flüchtlingsbewegung aus Afghanistan, Syrien, Irak und Subsahara-Afrika hat die ihre Häufigkeit deutlich zugenommen [10] .
Nach einer zwischen Wochen und Monaten variierenden Inkubationszeit entwickelt sich um die Einstichstelle eine zunächst juckende, nicht schmerzhafte, runde, papulöse Effloreszenz, die im Laufe von mehreren Wochen ulzeriert. Das Ulkus hat einen Randwall mit einer rundlichen Kruste im Zentrum. Die Läsionen treten typischerweise an nicht von Kleidung bedeckter Haut auf.
Was tun?
Leishmanien werden mittels Mikroskopie, Kultur oder PCR nachgewiesen. Die Art der Materialentnahme ist vorab mit einem Referenzlabor abzuklären. Die Behandlung ist einem reisemedizinischen/tropenmedizinischen Zentrum bzw. tropenmedizinisch erfahrenen Dermatologinnen und Dermatologen vorbehalten.
4. Skabies
Die Skabies wird durch die Krätzemilbe Sarcoptes scabiei var. hominis verursacht. Nur weibliche Milben penetrieren die Hornhaut. Skabies kommt weltweit vor. In vielen Ländern des globalen Südens liegt die Prävalenz der Skabies bei rund 15 Prozent in der Allgemeinbevölkerung [11] . In Europa hat die Häufigkeit der Skabies in den letzten Jahren deutlich zugenommen.
Eine Analyse von 14.436 Migranten/Flüchtlingen, die im European Personal Health Record System erfasst wurden, zeigte, dass die Skabies mit 20,9 Prozent die häufigste dermatologische Erstdiagnose war [12] . Ursache sind desolate hygienische Verhältnisse während der Migration beziehungsweise auf den Fluchtrouten.
Milben sind Astigmata und nehmen Sauerstoff nur durch Diffusion über die Haut auf. Dies erklärt, warum der Lebensraum von Sarcoptes-Milben auf Hornhaut beschränkt ist und Krätzemilben anatomische Bereiche bevorzugen, in denen die Hornhautschicht dünn ist.
Für die Übertragung auf einen anderen Wirt nutzen die Milben Geruchs- und Temperaturreize. Um wirksam zu sein, erfordern diese Reize einen engen Haut-zu-Haut-Kontakt in der Größenordnung von 5 bis 10 Minuten.
Nach einer Primärinfestation entwickeln sich die Symptome innerhalb von 4 bis 6 Wochen, nach einer Sekundärinfestation innerhalb von 12 bis 48 Stunden. Es entwickeln sich stark juckende erythematöse Papeln und/oder Knötchen.
Die Interdigitalbereiche von Händen und Füßen, die Achselhöhlen, der perimamilläre Bereich, der Bereich um den Nabel, das Gesäß, die anale und perianale Region und der Inguinalbereich sind typische Prädilektionsstellen. Läsionen am Penis gelten als pathognomonisch.
Was tun?
Die Internationale Allianz zur Bekämpfung der Skabies hat Konsensuskriterien für die Diagnose der Krätze festgelegt [13]. Das Vorhandensein eines Milbentunnels gilt als pathognomonisch. In der Praxis sind Tunnel jedoch nur selten identifizierbar, da sie durch Kratzen und Superinfektion zerstört sind. In pigmentierter Haut sind sie gar nicht zu erkennen.
Das sogenannte Delta-Flügel-Zeichen, ein bräunlicher dreieckiger Punkt, der auf den vorderen Teil der Milbe hinweist, ist nur mithilfe eines Dermatoskops sichtbar. Die Diagnose einer Skabies verlangt Erfahrung. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, eine Dermatologin bzw. einen Dermatologen zu konsultieren.
Ivermectin oral (200 µg/kg) ist die Behandlung der Wahl. Die Symptome verschwinden innerhalb von zwei Wochen. Eine topische Behandlung mit Permethrin ist ebenfalls wirksam. Wegen der umständlichen und zeitaufwendigen Auftragung führt die topische Applikation häufig zu einer unzureichenden Compliance; auch sind Resistenzen gegen Permethrin dokumentiert. *
Kontaktpersonen der Patientinnen und Patienten mit engem, großflächigem Haut-zu-Haut-Kontakt für mindestens 5 bis 10 Minuten (etwa im Bett bei Kuscheln, Körperpflege und Stillen) werden zeitgleich mit den Betroffenen behandelt. Umgebungsmaßnahmen beinhalten Wechseln und Waschen von Unterwäsche, Kleidung und Handtüchern sowie Desinfektion von Gegenständen wie Spielzeug mit längerem Körperkontakt.
*Anmerkung der Redaktion: Der RKI-Ratgeber und die Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (aktuell in Überarbeitung) empfehlen bei gewöhnlicher Skabies primär eine Lokaltherapie mit Permethrin; Ivermectin oral wird nur für bestimmte Indikationen empfohlen (etwa bei Skabies crustosa oder wenn eine lege artis durchgeführte Ganzkörperbehandlung mit Permethrin oder Benzylbenzoat nicht gewährleistet ist). Die aktualisierte DDG-Leitlinie soll bis Ende 2027 fertiggestellt werden.
5. Pediculosis capitis und corporis
Kopf- und Kleiderläuse können sich auf der Haut des Menschen beziehungsweise in der Unterwäsche vermehren. Es gibt kein Tierreservoir. Die Übertragung von Kopfläusen erfolgt durch Haar-zu-Haar-Kontakt. Eine Übertragung über Bettwäsche, Handtücher, Haarbürsten und Kämme ist theoretisch möglich, aber in der Praxis eher selten. Kleiderläuse werden durch kontaminierte Unterwäsche oder gemeinsam benutzte Bettwäsche übertragen.
Kopfläuse treten weltweit auf. In den Ländern des globalen Südens beträgt die Prävalenz der Pediculosis capitis bei Kindern bis zu 40 Prozent. In Deutschland schwankt die Häufigkeit des Kopflausbefalls im Laufe des Jahres um einen Faktor 2,5 mit einem charakteristischen Anstieg nach dem Ende der Sommerferien [14] . Die Pediculosis corporis kommt nur in wenigen Ländern in Ostafrika endemisch vor.
Als 2015 Zehntausende junger Afrikaner mit dem Boot Italien erreichten, berichteten Infektiologinnen und Infektiologen aus Italien, der Schweiz, den Niederlanden, Deutschland und Finnland erstmals über Fälle von durch Läuse übertragenem Rückfallfieber (louse-borne relapsing fever), eine durch Borrelia recurrentis verursachte bakterielle Erkrankung, die potenziell lebensbedrohlich ist [15] .
Fast alle Patientinnen und Patienten stammten aus Somalia oder Eritrea. Vor der Überquerung des Mittelmeers hatten die Flüchtlinge bis zu einem Jahr in Libyen in konzentrationslagerähnlichen Umgebungen gelebt. Sowohl Kopfläuse als auch Körperläuse vermehren sich in einem derartigen Umfeld und machen eine Übertragung von B. recurrentis wahrscheinlich.
Was tun?
Die Diagnose der Pediculosis capitis erfolgt mittels feuchtem Auskämmen. Die Methode ist zeitaufwendig und in der Hausarztpraxis nicht realisierbar. Der Verdacht einer Pediculosis corporis wird durch die visuelle Inspektion von Körperstellen, die mit Textilien bedeckt sind, und den Nachweis von Eiern in der Unterwäsche, insbesondere in Falten und Nähten, bestätigt.
Bei der Behandlung der Pediculosis capitis wird vom Einsatz neurotoxisch wirksamer Pedikulozide auf der Basis von Pyrethroiden oder Organophosphaten unter toxikologischen Gesichtspunkten abgeraten [16]. Eine neue Generation von Pedikuloziden enthält Dimeticonöle und wirkt rein physikalisch. Dimeticone sind biochemisch inert.
Sie werden nach oraler Aufnahme oder Applikation auf die Haut nicht resorbiert und gelten als sicher untoxisch [17]. Die in Deutschland zugelassenen, in klinischen Studien untersuchten und für Kinder erstattungsfähigen Dimeticonprodukte zur Behandlung der Pediculosis capitis unterscheiden sich in der Kettenlänge und der Zusammensetzung der Dimeticonöle und sind unterschiedlich gut wirksam [16].
Hedrin® Once Liquid Gel hat nach einmaliger Anwendung eine Wirksamkeit von 77% [18]. NYDA® Läusespray hat nach zweimaliger Anwendung eine Wirksamkeit von 100 %. [19] Bei weiteren in Deutschland erhältlichen Dimeticonprodukten wurde keine Wirksamkeit gegen die Eier nachgewiesen [16]. Die Behandlung der Pediculosis corporis erfolgt mit Ivermectin oral (200 µg/kg).
Fazit für die hausärztliche Praxis
Tungiasis und kutane Larva migrans sind die häufigsten mit Fernreisen assoziierten Ektoparasitosen. Die kutane Leishmaniose wird aufgrund von Flucht und Migration aus dem östlichen Mittelmeerraum zunehmend häufig diagnostiziert. Die Diagnose der kutanen Leishmaniose, der Tungiasis und der kutanen Larva migrans erfordert Kenntnisse des Krankheitsbilds bzw. der Krankheitsstadien.
Die Skabies ist die häufigste migrationsassoziierte Infektionskrankheit. Die Verdachtsdiagnose der Skabies muss vom Dermatologen bestätigt werden.
Die saisonale Schwankung der Inzidenz der Pediculosis capitis mit einem Anstieg nach den Sommerferien deutet auf vermehrte Haar-zu-Haar-Kontakte bei Urlaubsaktivitäten hin.
Für jede der Ektoparasitosen gibt es eine evidenzbasierte Therapie.
Interessenkonflikte: Die Firma Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG hat Prof. Feldmeier bei der Erforschung der Tropenkrankheit Tungiasis unterstützt.
Literatur
10.1111/j.1708-8305.2007.00156.x 10.26633/RPSP.2022.124 10.1186/s41182-017-0046-9 .10.1186/1471-2334-10-330 10.1046/j.1365-2133.2001.04406.x 10.1086/505221 10.1093/cid/cit440 10.1093/jtm/taz055 10.3390/life12101598 .10.1093/jtm/taac035 .10.1111/bjd.18943 .10.1007/s15014-023-4924-9
