Insomnie ist definiert als eine häufige Schlafstörung mit schlechter Schlafqualität, Früherwachen, Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, die zu deutlichem Leidensdruck oder Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten führt und mindestens einen Monat andauert. Unter vorübergehenden Schlafstörungen leiden innerhalb eines Jahres 70 Prozent der Bevölkerung.
Eine Insomnie mit Beeinträchtigung im Alltag besteht bei bis zu 10 Prozent. Das bedeutet, dass die meisten Menschen, die in die Praxis kommen, weil sie ab und zu nicht gut schlafen, definitionsgemäß nicht an einer Insomnie leiden. Schlafstörungen nehmen mit dem Lebensalter zu und betreffen Frauen häufiger.
Die empfohlene Schlafdauer liegt im Alter von 18 bis 64 Jahren bei 7–9 Stunden, dabei sind Abweichungen im Rahmen von 6–10 Stunden möglich. Ab 65 Jahren liegt die empfohlene Schlafdauer bei 7–8 Stunden und kann aber auch im Bereich von 6–9 Stunden liegen. Der Bereich des “ausgeschlafen Seins” ist also individuell breit gestreut.
Sie kennen diese Diskussionen aus der Praxis: “Frau Doktor, ich brauche ein Schlafmittel, ich kann nicht durchschlafen. Ich gehe abends um 10 Uhr ins Bett und bin dann um 5 Uhr hellwach und kann nicht mehr schlafen.”
Zur Diagnostik bei Insomnie empfiehlt die Leitlinie, neben einer ausführlichen Anamnese zum Schlafverhalten, psychosozialen Belastungen, Medikamenteneinnahme und Substanzkonsum, den Einsatz eines Schlaftagebuchs, z. B. des Abend-Morgenprotokolls der DEGAM (s. Kasten unten). In der Regel sind keine weiteren Untersuchungen in der Hausarztpraxis erforderlich.
Bei ausgeprägten Beschwerden und unzureichender Besserung unter niedrigintensiven Basismaßnahmen, bei diagnostischer Unsicherheit oder bei behandlungsbedürftigen Komorbiditäten, wie OSAS oder Depression, sollte eine Überweisung an Praxen für Psychiatrie, Schlafmedizin oder Psychotherapie erfolgen.
Eine Indikation zur Polysomnografie besteht beispielsweise bei Risikogruppen, bei denen Tagesschläfrigkeit zu einer Eigen- oder Fremdgefährdung führen kann, wie Berufskraftfahrerinnen und Berufskraftfahrer.
Schlafhygiene optimieren
Bei der Therapie der Insomnie setzt die Leitlinie zunächst auf die Vermittlung von Informationen und eine Optimierung der Schlafhygiene. Spezifische Therapie der Wahl ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I, mit Psychoedukation). Sie soll bei allen Patientinnen und Patienten als erste Behandlungsoption empfohlen werden. Begleitend sollen komorbide psychische oder organische Erkrankungen behandelt werden.
Außerdem werden Allgemeinmaßnahmen zur Schlafhygiene empfohlen, wie Vermeidung, Umstellung oder Entwöhnung schlafstörender Substanzen, helles Licht vor der Bettzeit reduzieren, festes Einschlafritual entwickeln, auf ein kühles, stilles, dunkles Schlafzimmer achten, bei längerem Wachliegen aufstehen, jeden Tag zur selben Uhrzeit aufstehen sowie tagsüber nicht schlafen.
Eine medikamentöse Therapie kann laut Leitlinie bei unzureichender Wirkung der KVT-I angeboten werden. Hier kommen wir aber an eine Grenze der organisatorischen Kapazität.
Gibt es wirklich genügend Therapieangebote für eine KVT-I für bis zu 10 Prozent der Bevölkerung? Oder müssen die, die keine psychotherapeutische Hilfe finden, dann eben doch Schlafmittel einnehmen? Dieses Problem wird in der Leitlinie nicht konkret angesprochen.
Kurze medikamentöse Therapie
Wird also eine medikamentöse Therapie angeboten, sollte sie möglichst kurz sein. Von einer Langzeittherapie wird grundsätzlich abgeraten. Besondere Vorsicht ist bei älteren Patientinnen und Patienten geboten, da alle pharmakologischen Schlafmittel bei dieser Patientengruppe häufig zu Nebenwirkungen, wie Verwirrtheit, Stürzen, kognitiven Einschränkungen und Delir, führen können.
Laut Leitlinie sind folgende Wirkstoffgruppen in der Behandlung der Insomnie effektiv: Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten, die sedierenden Antidepressiva Doxepin und Trazodon (off label), Daridorexant und Melatonin. Klar abgeraten wird von Antipsychotika, sedierenden Antihistaminika, Phytopharmaka, Aromatherapie, Akupunktur, Fußreflexzonenmassage und Homöopathie.
Die neue Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen setzt auf Verhaltensänderungen, verbesserte Schlafhygiene sowie kognitive Verhaltenstherapie mit Psychoedukation. Es bleibt fraglich, ob wirklich alle Betroffenen einen Therapieplatz für ihre empfohlene Verhaltenstherapie finden. Aber die Zeiten der reflexhaften Verordnung von Schlafmitteln sind nun eindeutig vorbei.
