Peak-Flow-MessungAsthma: PEF nicht vergessen!

Bei der Betreuung von Menschen mit Asthma verlassen wir uns zu oft alleine auf die Klinik und gelegentliche Untersuchungen der Lungenfunktion

– oftmals sogar ohne Durchführung eines Bronchospasmolysetests – und verzichten auf begleitende Messungen des Peak Expiratory Flow (PEF) durch die Betroffenen. Dabei kann die PEF-Messung uns Ärztinnen und Ärzten im Verlauf der Betreuung helfen und uns wertvolle Informationen liefern.

Gleichzeitig bietet sie den Patientinnen und Patienten die Möglichkeit, sich jederzeit objektiv über den Zustand ihres Asthmas zu informieren, sich wenn nötig rechtzeitig in Eigenregie zu helfen und den Erfolg oder ausbleibenden Erfolg kontrollieren zu können.

Wie gelingt die korrekte Messung?

Die PEF-Messung ist die “kleine Schwester” der Spirometrie: Mit ihr können Patientinnen und Patienten an jedem Ort und zu jeder Gelegenheit einfach und schnell den Spitzenfluss bei forcierter Exspiration messen und damit die aktuelle Weite der Atemwege beurteilen. Um korrekte Werte zu erhalten, ist allerdings ebenso wie bei der Lungenfunktionsuntersuchung die gute Mitarbeit der Betroffenen unabdingbare Voraussetzung. Dazu ist es wichtig, die korrekte Vorgehensweise zu erklären:

• Der Patient bzw. die Patientin atmet tief ein,
• umschließt das Mundstück eng mit den Lippen und
• atmet dann so schnell wie möglich in das Gerät aus.
• Eine tiefe Ausatmung ist nicht erforderlich.

Tipp: Der Vergleich mit Kirschkernweitspucken oder dem Ausblasen einer Kerze kann hilfreich sein, um den Betroffenen die korrekte Messung zu vermitteln.

Vorteile einer App

Die Peak-Flow-Geräte zur elektronischen Messung in Verbindung mit einer App bieten darüber hinaus noch einige Vorteile:

• Die Patientinnen und Patienten werden an die Messung erinnert.
• Die Werte werden mit der Messung automatisch dokumentiert.
• Diagramme werden automatisch erstellt.
• Die Werte werden mit bereits vorhandenen Werten verglichen und interpretiert.
• Erfolgte Medikation kann dokumentiert werden.
• Die Asthmakontrolle wird kalkuliert und eventuell werden Handlungsempfehlungen erteilt.

Einige dieser Apps bieten zusätzlich die Möglichkeit zum Einwählen. So können Sie sich auch ohne Besuch der Patientinnen und Patienten in der Sprechstunde online über die dokumentierten PEF-Daten informieren.

Unbehandeltes Asthma erkennen

Asthma ist in erster Linie eine klinische Diagnose, die durch eine Lungenfunktion mit Bronchospasmolysetest bestätigt wird. Auf dem Weg zur Diagnose kann aber auch die PEF-Messung wertvolle Unterstützung leisten. Denn immer wieder übersehen wir ein Asthma, weil sich die Klagen der Patientinnen und Patienten bei aktueller Beschwerdefreiheit mit klinischer Untersuchung und Lungenfunktion nicht bestätigen lassen. Hier kann die Peak-Flow-Messung helfen.

Die Normwerte hängen von Geschlecht und Größe ab. Sie schwanken im Tagesverlauf mit einem Tief am Morgen und einem Hoch am Abend. Der Verdacht auf Asthma kann ausgesprochen werden, wenn der individuelle Normwert unterschritten und/oder die Werte im Tagesverlauf um mehr als 20 Prozent schwanken (s. Abb.1) [1], [2].

Diagnostische Kriterien:

• Die Werte liegen deutlich unter dem individuellen Normalwert (für die Therapie nicht wichtig).
• Die Schwankungen im Tagesverlauf sind größer als 20 Prozent (das heißt, der höchste und der niedrigste Wert liegen mehr als 20 Prozent auseinander).
• Etwa 10 Minuten nach Inhalation eines Bronchodilatators (zum Beispiel Salbutamol) bessert sich der Wert deutlich, im Idealfall bis zum individuellen Normalwert (vergleichbar mit dem Bronchospasmolysetest bei der Lungenfunktion). Das Ausmaß dieses Unterschieds ist ein indirekter Hinweis auf die Intensität der asthmatischen Entzündung der Atemwege.
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Den Therapieerfolg beurteilen

Der PEF-Wert ist ein indirektes Maß für die Intensität der Entzündung: Mit zunehmender Wirkung der antientzündlichen Therapie steigen die gemessenen PEF-Werte und die Schwankungen nehmen ab, bis sie im Idealfall vom normalen Verlauf nicht mehr zu unterscheiden sind (s. Abb.2) [1].

Hinweise auf eine erfolgreiche Therapie sind demnach:

• ansteigende bis normalisierte Werte
• Normalisierung der Tagesschwankung (< 20 Prozent)
• Abnahme der Differenz vor und nach Inhalation eines Bronchodilatators: Messen die Patientinnen und Patienten vor und etwa zehn Minuten nach einem Bronchodilatator, nähern sich die zwei Kurven mit zunehmender Abnahme der Entzündung einander an und verschmelzen im Idealfall, vergleichbar mit dem Bronchospasmolysetest bei der Lungenfunktion.

Mit Hilfe der Peak-Flow-Messung kann somit die eingeleitete Therapie überprüft und auch der Erfolg einer Optimierung beurteilt werden [3].

Steigerung der Adhärenz

Nicht vergessen dürfen wir den großen Vorteil für die Patientinnen und Patienten, ihre Krankheit und die Effekte der Therapie sehen und beurteilen zu können.

Wir wissen, dass viele Menschen ihre antientzündliche Therapie mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) unterlassen und nur ihr Akut-Spray mit einem Beta-Agonisten inhalieren, weil sie nach Inhalation des ICS im Gegensatz zum Bronchodilatator keine Sofort-Wirkung verspüren.

Diese Gefahr ist zwar gebannt, seit sowohl zur Bedarfs- als auch Dauertherapie die Inhalation einer Kombination aus ICS und Formoterol empfohlen wird, dennoch nehmen sicherlich nicht alle Betroffenen die notwendige regelmäßige Inhalation vor.

Beginnen die Patientinnen und Patienten gleichzeitig mit der Therapie eine Peak-Flow-Messung, können sie den zunehmenden Erfolg mit der regelmäßigen Messung und Dokumentation sichtbar machen (s. Abb. 2). Es ist daher empfehlenswert, ihnen mit Therapiebeginn ein Peak-Flow-Meter gleichzeitig mit der Verordnung aus Beständen auszuhändigen und ihnen den korrekten Messvorgang sowie die Dokumentation zu vermitteln.

Sie können sie bitten, das per Rezept erhaltene Gerät zum Wiederauffüllen des Praxisbestands in der Praxis abzugeben.

Unter diesen Voraussetzungen können die Betroffenen den Erfolg der Therapie von Beginn an, das heißt ausgehend von niedrigen Werten und großer Tagesschwankung zu ansteigenden Werten bei Abnahme der Tagesschwankung beobachten. Unterbrechen sie die Behandlung, kontrollieren aber vielleicht ihre PEF-Werte, kann sie die Verschlechterung der Werte auch von der Notwendigkeit der Wiederaufnahme und Fortsetzung der Therapie überzeugen.

Wir dürfen davon ausgehen, dass die begleitenden Messungen zumindest bei einem Teil der Patientinnen und Patienten zu einer Steigerung der Adhärenz führen werden.

Verschlechterung erkennen

Wir wissen, dass die PEF-Werte bei drohender Verschlechterung schon sinken, bevor die Patientinnen und Patienten dies spüren können. Mit Hilfe der PEF-Messung können geschulte Betroffene einen drohenden Asthma-Anfall abfangen, bevor sie ihn überhaupt spüren können [1].

Wann und wie oft messen?

Die Forderung einiger Expertinnen und Experten, Menschen mit Asthma sollten täglich mehrfach messen und die Werte dokumentieren (am besten sogar noch vor und nach Inhalation, sofern sie einen Bronchodilatator inhalieren), kann nur als lebensfern abgelehnt werden.

Die Realität sieht anders aus, wie eine Umfrage bei Patientinnen und Patienten ergeben hat [4]. Laut der Befragung und den wenigen vorhandenen Studien sind die Empfehlungen zur PEF-Messung akzeptabel, wenn die Messungen

• zeitlich begrenzt, das heißt zum Zeitpunkt einer Therapieeinstellung, -umstellung oder Optimierung,
• ein- bis zweimal pro Tag, das heißt morgens und abends,
• möglichst zwei- bis dreimal pro Messzeitpunkt
• und eventuell bei Therapie mit einem Bronchodilatator auch vor und nach der Inhalation
• mit Dokumentation erfolgen sollen.

Zusätzliche Messungen können im beschwerdefreien Intervall zur Bestätigung des subjektiven Befindens in regelmäßigen Abständen empfohlen werden.

Anstrengungsasthma

Bei einem Anstrengungsasthma (exercise-induced asthma, EIA) kommt es unter Belastung zu einer Begrenzung der Luft und zum Abfall der Peak-Flow-Werte mit spontanem Anstieg nach Belastungsende (links). Die Inhalation eines Beta-Agonisten mindestens zehn Minuten vor Belastungsbeginn (rechts) mindert die Intensität der Obstruktion [1].

Fallbeispiel: Zusammenhang von Allergen und Obstruktion

Bei dem Patienten war klinisch eine Gräserallergie mit entsprechenden Beschwerden bekannt. Der Patient hatte aus Abneigung Milch, nicht aber Milchprodukte gemieden. Der Pricktest bestätigte die bekannte Allergie gegen Gräser, aber zusätzlich den Verdacht auf eine Milcheiweißallergie. Die Peak-Flow-Messung bestätigte den Zusammenhang von Milcheiweiß und Asthma [5].

Fallbeispiel: Intermittierendes oder saisonales Asthma

Vor Beginn der Saison wurden Normalwerte gemessen. Mit Beginn der Saison verspürte der Patient einen Hustenreiz in den frühen Morgenstunden. Die deutlich niedrigeren Werte belegten die Obstruktion als Korrelat für den Hustenreiz. Unter Therapie normalisieren sich die Werte und die Beschwerden verschwanden [1].

Ganzjähriges Asthma mit saisonaler Intensivierung

Das ganzjährige Asthma erfordert selbstverständlich eine ganzjährige Therapie. Bei vielen Patientinnen und Patienten erfolgt mit zeitlich begrenzter Intensivierung (meist Pollenflug im Frühjahr) eine Verschlechterung (links), die nach einer ebenfalls zeitlich begrenzten Intensivierung der Therapie verlangt. Besser ist natürlich, diese Phase bei der Planung der Therapie mit zu berücksichtigen, sodass es im Idealfall zu keiner Verschlechterung mehr kommen kann (rechts) [2].

Fallbeispiel: Unzureichende antientzündliche Therapie

Herr B. beklagte, dass er immer nach dem Inhalieren Hustenreiz mit einem leichten Gefühl von Brustenge verspüre. Die Messungen des Peak Flow bestätigten die schnelle, aber kurzzeitige Verengung der Atemwege [2]. Mit Anhebung der Dosis des antientzündlichen Medikaments verschwand der Hustenreiz innerhalb weniger Tage.

Erklärung: Der Kältereiz der Luft bzw. des Treibgases aus dem Dosieraerosol führte bei vorhandener Hyperreagibilität zur “Verkrampfung” der Atemwege – ein wichtiger Hinweis auf eine unzureichend dosierte antientzündliche Therapie.

Fallbeispiel: Das Peak-Flow-Meter in der Notfalltasche

Ich wurde in der Nacht zu einem Asthmaanfall gerufen. Der Patient bekam sichtlich schlecht Luft, war aber noch zu einer Messung des Peak Flow in der Lage.

Nach erfolgter Untersuchung und Notfallmaßnahme besserte sich die Luftnot deutlich. Sowohl der Patient als auch ich waren nach Kontrolle des Befunds vom Erfolg der Maßnahme überzeugt. Der anhaltend deutlich erniedrigte Peak-Flow-Wert widerlegte diese Überzeugung und war Anlass, den Patienten zur Sicherheit doch zur stationären Behandlung einzuweisen.

Fazit

Die Peak-Flow-Messung durch Patientinnen und Patienten kann die Behandlung des Asthmas optimieren, wenn sie die Betroffenen korrekt und zu den wichtigsten Zeitpunkten vornehmen. Den Patientinnen und Patienten bietet sie zusätzlich eine wertvolle Möglichkeit, eine sichere Selbstständigkeit beim Kampf gegen ihr Asthma zu erwerben.

Der Autor gibt folgende Interessenkonflikte an: Honorar für Artikel: Pari; Beratung: Cegla.

Literatur:

1. Hausen T. Praktische Pneumologie (Pneumologische Kasuistiken unter besonderer Berücksichtigung von Lungenfunktion und Peak-Flow Messung). Kirchheim Verlag, 1996.
2. Hausen T. Asthma und COPD für die Hausarztpraxis. Thieme Verlag, 2009/2011.
3. Hausen T. Pneumologie für die Praxis. Elsevier, 2018.
4. Hausen T. Die Akzeptanz der Peak-Flow Messung in der Praxis. Pneumologie, 2002; 56: 235–239.
5. Hausen T. Atemwegserkrankungen. Aus der Praxis für die Praxis. Ullstein Mosby GmbH Berlin, 1993.
6. Hausen T. Peak-Flow-Messung in der Praxis. Notfallmedizin 1/1996, S.12–14.
7. Hausen T. Peak-Flow-Messung. Der Allgemeinarzt 6/97, S. 494–498.