Das sagt der Hausarzt
Aus hausärztlicher Sicht sollte bei persistierenden, einseitig betonten Nacken- und Schulterschmerzen immer auch an einen Morbus Parkinson gedacht werden – gerade wenn die orthopädische Abklärung wie bei Frau L. kein klares Ergebnis liefert.
Entscheidend ist der Blick auf typische Anzeichen für Morbus Parkinson: der typische einseitige Ruhetremor (tritt aber bei einer großen Zahl von Patientinnen und Patienten wie bei diesem Fall gar nicht auf!), Rigor und Akinese sowie eine langsam-progrediente Verlaufsdynamik.
Weitere auch bei Frau L. vorhandene Anzeichen sind Obstipation und gedrückte Stimmung. Solche Frühsymptome (s. auch Kasten) können oft schon Jahre vor den Bewegungsproblemen auftreten. Zur Früherkennung kann ein Selbstcheck-Fragebogen der Deutschen Parkinson Vereinigung herangezogen werden (www.hausarzt.link/IA6xd).
Therapeutisch bleibt L-Dopa der Goldstandard, meist in einer Tagesdosis von 300–800 mg, verteilt auf ein morgens rasch wirksames, tagsüber normal wirksames und abends retardiertes Präparat. Zu beachten sind mögliche medikamentöse Psychosen, vor allem nächtliche Albträume, sowie nach Jahren auftretende Levodopa-Dyskinesien. Bei unzureichender Wirkung kann ein COMT-Hemmer oder ein Dopaminagonist ergänzt werden.
Letzterer geht jedoch mit einem Risiko für Nebenwirkungen (Ödeme, Tagesschläfrigkeit, Halluzinationen – Letztere mehr als fünfmal häufiger als unter Levodopa – und Impulskontrollstörungen) einher. Amantadin hat einen festen Platz bei der Behandlung von Levodopa-Dyskinesien, ist aber delirogen. MAO-B-Hemmer verzögern die “L-Dopa-Pflichtigkeit” und können helfen, Wirkschwankungen zu mindern.
Im weiteren Verlauf sowie im Spätstadium der Erkrankung kann es zu dosisabhängigen Komplikationen (zum Beispiel End-of-dose-Dyskinesie, Peak-dose-Dyskinesie) und später zu dosisunabhängigen Komplikationen wie On-off-Phänomenen und Freezing kommen. Dann sollten nichtorale Folgetherapien (zum Beispiel Medikamentenpumpen, tiefe Hirnstimulation) in Betracht gezogen werden.
Neben der medikamentösen Einstellung sind auch nichtmedikamentöse Maßnahmen wichtig, zum Beispiel Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie sowie aktivierende Ansätze wie Cueing, Tanzen oder Tai-Chi.
Entscheidend für die Wirksamkeit sind “Dosis” und Intensität der aktivierenden Therapien. Eine spezialisierte, multidisziplinäre Versorgung senkt nachweislich Spätkomplikationen (zum Beispiel Frakturen, Pneumonien) und steht in Verbindung mit einer geringeren Mortalität.
Dr. Schwenke erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Das sagt der Spezialist
Die Kombination aus rechtsseitigen Schulterschmerzen, fehlendem Mitschwingen des rechten Arms, Verlangsamung, leiser Sprache und starrer Mimik ist hochverdächtig auf ein beginnendes idiopathisches Parkinson-Syndrom. Dass die orthopädische Behandlung einschließlich Injektionen keine relevante Besserung gebracht hat, sollte den Blick auf eine neurologische Ursache lenken.
Entscheidend ist die Frage, ob neben dem Schmerz eine Bradykinese vorliegt. In der Untersuchung würde ich deshalb gezielt auf ein Dekrement (abnehmende Amplitude) bei repetitiven Bewegungen achten, etwa beim Finger- und Fußtippen, außerdem auf einen rechtsbetonten Rigor, Hypomimie, Hypophonie, reduzierte Schrittlänge, kleinschrittiges Wenden und vermindertes Armschwingen.
Ein Ruhetremor muss nicht vorhanden sein. Die Parkinson-Krankheit beginnt häufig ohne auffälliges Zittern; die Verlangsamung und die Asymmetrie sind die wichtigeren Hinweise.
Die nichtmotorischen Symptome stützen den Verdacht zusätzlich. Obstipation und depressive Verstimmung können der motorischen Diagnose um Jahre vorausgehen. Sinnvoll ist außerdem eine genaue Medikamentenanamnese, da antidopaminerge Substanzen wie bestimmte Neuroleptika, Metoclopramid oder einige Antivertiginosa ein Parkinsonoid auslösen oder verstärken können.
Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber atypischen oder sekundären Parkinson-Syndromen. Frühe wiederholte Stürze, eine rasche Progression, frühe schwere autonome Störungen, Blickparese, zerebelläre Zeichen oder eine von Beginn an symmetrische Symptomatik wären Warnzeichen. Eine MRT-Untersuchung kann sinnvoll sein, wenn die Klinik atypisch ist oder vaskuläre, strukturelle oder andere Ursachen abgegrenzt werden sollen.
Therapeutisch sollte man bei alltagsrelevanter Beeinträchtigung nicht zu lange abwarten. Bei einer 69-jährigen Patientin ist Levodopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer die naheliegende initiale Option. Niedrig dosiert begonnen und nach Wirkung und Verträglichkeit gesteigert, kann es nicht nur die Bewegungsverlangsamung, sondern oft auch den rigiditätsbedingten Schulter- und Armschmerz bessern.
Wichtig ist, der Patientin zu erklären, dass Levodopa nicht “für später aufgespart” werden muss, wenn bereits funktionelle Einschränkungen bestehen.
Parallel sollte eine gezielte Physiotherapie eingeleitet werden: aktivierende Übungen, Gang- und Gleichgewichtstraining, Schultermobilisation, Haltungsschulung und Strategien gegen Bradykinese. Bei leiser Sprache ist Logopädie sinnvoll, bei Alltagsproblemen Ergotherapie. Der neurologische Schlüssel liegt darin, den Schmerz nicht nur lokal, sondern im Zusammenhang mit der rechtsbetonten Bewegungsarmut zu verstehen.
Prof. Ceballos-Baumann erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Das sagt die evidenzbasierte Medizin
Die Herausgebenden der S2k-Leitlinie “Parkinson-Krankheit” [1] sehen die Betreuung als interdisziplinäre Aufgabe zwischen hausärztlicher und neurologischer Versorgung. Eine Klinikeinweisung ist laut Leitlinie indiziert bei:
- akuter oder subakuter Verschlechterung
- psychotischen Symptomen
- schwer betroffenen und/oder multimorbiden Patientinnen und Patienten
- Therapieversagen
Dabei wird eine stationäre multidisziplinäre Therapie (zum Beispiel multimodale Komplexbehandlung mit Physio-, Ergotherapie und Logopädie) gegenüber einer stationären Standardtherapie bevorzugt.
Diagnostik – was ist wichtig?
Die Diagnose soll klinisch anhand der MDS-Kriterien von 2015 erfolgen. Dazu gehört, dass typische motorische Symptome (Bradykinese und mindestens eines der Merkmale Rigor, Tremor und posturale Instabilität) vorliegen. Der Verdacht erhärtet sich weiter, wenn die Symptome sich durch Levodopa-Gabe bessern.
Die Leitlinie empfiehlt zur Differenzialdiagnostik frühzeitig im Krankheitsverlauf eine kraniale MRT, auch um andere Krankheiten auszuschließen. Zudem sollten bereits bei Diagnosestellung nichtmotorische Symptome zur Prognoseabschätzung mit einbezogen werden.
Sind entweder zwei Verwandte ersten Grades oder ein Verwandter ersten Grades und ein Verwandter zweiten Grades an einer Parkinson-Krankheit erkrankt oder manifestiert sich die Erkrankung vor dem 50. Lebensjahr, sollte dem Patienten oder der Patientin eine genetische Diagnostik angeboten werden, wenn er oder sie das wünscht.
Therapie individuell ausrichten
Die medikamentöse Behandlung stützt sich vor allem auf zwei Säulen: Dopaminagonisten und Levodopa-Präparate. Bei der Wahl der initialen Monotherapie sollen laut Leitlinie Faktoren wie Patientenalter, Wirkstärke, Nebenwirkungen, Komorbiditäten und psychosoziale Aspekte einfließen.
Levodopa kann in einer möglichst niedrigen Dosis als Monotherapie eingesetzt werden. Bei biologisch jüngeren Patientinnen und Patienten sollten Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer bevorzugt werden.
Des Weiteren sollen generell Anticholinergika nicht zur Monotherapie der frühen Parkinson-Krankheit eingesetzt werden. Eine pharmakologische Kombinationstherapie sollten Behandelnde dann anbieten, wenn die Monotherapie nicht ausreichend wirkt oder wenn die notwendige Dosierung der Monotherapie wegen Nebenwirkungen nicht erreicht werden kann.
Laut Leitlinie ist es zudem wichtig, Patientinnen und Patienten spätestens beim Auftreten erster Fluktuationen über die Möglichkeiten invasiver Behandlungen zu informieren. Folgende Kriterien sprechen dafür, diese zu erwägen:
- ≥ 5 Einnahmezeiten von L-Dopa pro Tag (entspricht Abständen zwischen den L-Dopa-Einnahmen von <3 Stunden)
- ≥ 2 Stunden Off-Symptome pro Tag
- ≥ 1 Stunde störende Dyskinesien pro Tag
Bevor eine Entscheidung getroffen wird, empfiehlt die Leitlinie einen Versuch mit L-Dopa in Kombination mit einem Dopaminagonisten, MAO-Hemmer und COMT-Hemmer. Diese Versuche sollten nicht wirksam gewesen oder nicht vertragen worden sein.
Quelle:
1. S2k-Leitlinie “Parkinson-Krankheit.” Version 8.1, 2023. AWMF-Registernummer 030 – 010.
