Berlin. Beim Einlesen von QR-Codes aus dem Bundeseinheitlichen Medikationsplan wird die korrekte, einmal wöchentliche Dosierung von Methotrexat (MTX) in einigen Systemen fälschlicherweise als täglich zu verabreichen angezeigt, warnt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie (DGRh).
Dies berge ein hohes Risiko von Überdosierung mit schwerwiegenden Folgen. Mindestens ein Todesfall sei bekannt geworden, bei dem dieser Fehler eine Rolle gespielt haben dürfte, teilt die Gesellschaft weiter mit.
MTX sei das am häufigsten gegebene DMARD (disease modifying antirheumatic drug) in der Rheumatologie. In der Therapie sei eine einmal wöchentliche Gabe vorgesehen, entweder als subkutane Injektion oder in Tablettenform.
Schnell schwere Nebenwirkungen
Bei versehentlicher täglicher Einnahme könnten schon nach wenigen Tagen schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten. Insbesondere die Knochenmarksaplasie mit verminderter Blutbildung habe bei täglicher Applikation von MTX über mehr als eine Woche eine hohe Letalität, machen die Rheumatologen aufmerksam.
Grundsätzlich empfiehlt die KBV aufgrund oben bekannt gewordenen Fehlers, die Dosierangaben von Arzneimitteln, die nicht täglich einzunehmen sind, im Medikationsplan nicht im Vierer-Schema: “morgens – mittags – abends – zur Nacht” anzugeben.
Die Kombination aus diesen Angaben und einem einschränkenden Hinweis (zum Beispiel Montags) habe bereits zu Lesefehlern geführt.
Dosierinfos zentral dokumentieren
Stattdessen rät die KBV dazu, die vollständigen Dosierinformationen zentral an nur einer Stelle zu dokumentieren. Werde das Hinweisfeld auf der vorletzten Spalte genutzt, sollte auch auf dieses verwiesen werden, so die KBV in ihren Praxisnachrichten von Donnerstag (6.2.).
Zusätzlich empfiehlt die DGRh allen Ärztinnen und Ärzten und dem medizinischen Fachpersonal dazu:
- Die Funktionalität der verwendeten Klinik- oder Praxissoftware sowie die Übertragungsgenauigkeit von Medikationsplänen sollten sorgfältig überprüft werden.
- Bei der Verordnung von Methotrexat sollten die Dosierungsangaben bis auf Weiteres stets manuell kontrolliert werden.
- Festgestellte Fehler sollten umgehend an das zuständige Softwareunternehmen, das für das Krankenhaus- oder Praxis-Informationssystem (KIS/PVS) verantwortlich ist, gemeldet werden.
- Patientinnen und Patienten sollten aktiv über das Problem informiert werden. Es sollte auf die Dringlichkeit der korrekten Dosierung von Methotrexat (1x wöchentlich) hingewiesen werden.
Stellen Praxen nach dem Einlesen des Medikationsplans falsche Dosierangaben in ihrer Praxissoftware fest, sollten sie dies umgehend dem Hersteller mitteilen, so die KBV.
