Was fällt alles unter den Begriff “Cannabisarzneimittel”?
Bei Cannabisarzneimitteln handelt es sich neben derzeit drei Fertigarzneimitteln (siehe Kasten) um reines Dronabinol (= Tetrahydrocannabinol, THC), reines Cannabidiol (= CBD, das aber nicht unter das Medizinalcannabis-Gesetz fällt), getrocknete Blüten sowie standardisierte Vollspektrumextrakte für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln in der Apotheke.
Bei welchen Erkrankungen kann Cannabis heute eingesetzt werden?
An den Zulassungen der Fertigarzneimittel hat sich mit dem Gesetz von 2024 nichts geändert. Über diese Indikationen hinaus können Cannabisarzneimittel laut SGB V bei Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen mit stark beeinträchtigter Lebensqualität, bei denen andere Mittel nicht verfügbar oder nicht anwendbar sind, zu Lasten der GKV verordnet werden, wenn eine gewisse Aussicht auf Erfolg besteht. Häufige Gründe für solche No-Label-Verordnungen sind chronische, besonders neuropathische, Schmerzen und die Palliativversorgung.
Welche Regeln gelten für die Verordnung?
Seit 2024 unterliegen Cannabisarzneimittel nicht mehr der BtMVV. Zudem entfällt für eine Reihe von Facharztrichtungen, darunter auch die Allgemeinmedizin, der sogenannte Genehmigungsvorbehalt, also die Pflicht, vor der Verordnung bei den gesetzlichen Krankenkassen einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Das gilt ferner für Kolleginnen und Kollegen mit Zusatzbezeichnungen wie Palliativmedizin und spezielle Schmerztherapie.
Trotz dieser Vereinfachungen besteht in Deutschland im internationalen Vergleich nach wie vor eine Unterversorgung mit cannabisbasierten Arzneimitteln.
In welchen Situationen würde man Blüten, wann Extrakte und wann reines Dronabinol anwenden?
Das hängt weniger von der Erkrankung ab als davon, ob ein Patient schon Erfahrung mit Cannabismedikamenten hat. Bei einem cannabisnaiven Patienten würde man eher mit einem Vollspektrumextrakt beginnen, weil die Anwendung einfach ist und sich gut erkennen lässt, ob die Behandlung wirksam und verträglich ist. Hat ein Patient dagegen schon Blüten angewendet, kann man diese Behandlung fortführen.
Reines Dronabinol wird mittlerweile nicht mehr so häufig verordnet, weil die klinische Erfahrung nahelegt, dass Blüten bzw. Vollspektrumextrakte wirksamer und besser verträglich sind.
Wann eher oral, wann eher inhalativ?
Oral applizierbar sind neben reinem Dronabinol alle Vollspektrumextrakte. Aber auch Blüten kann man oral anwenden, etwa als Tee. Blüten werden jedoch traditionell vorwiegend inhaliert. Ein Vorteil der Inhalation ist der schnelle Wirkeintritt, etwa bei Spastik oder einschießenden Schmerzen, und dadurch eine gute Steuerbarkeit. Mithilfe von Vaporisatoren bzw.
Vape Pens lassen sich auch Dronabinol und neuerdings Extrakte inhalieren. Diese Anwendung ist deutlich geruchsärmer als die Inhalation von Blüten. Das Rauchen von Blüten ist aus gesundheitlichen Gründen nicht zu empfehlen.
Aktuell ist eine Novellierung des Medizinalcannabis-Gesetzes geplant. Unter anderem soll der Versand von Blüten untersagt werden. Die Bundesärztekammer (BÄK) argumentiert, dass es für Blüten im Gegensatz zu Fertig- und Rezepturarzneimitteln keine Evidenz gebe.
Dass es zu Blüten weniger Daten gebe als zu Extrakten (abgesehen vom Fertigarzneimittel Nabiximols (Sativex®), stimmt nicht – beides ist nämlich schlecht untersucht. Aus der Erfahrung kann ich aber sagen, dass wir bei manchen Patienten alle Cannabisarzneimittel durchprobiert und mit Blüten den besten Erfolg gesehen haben.
Bei einem Vergleich des Fertigarzneimittels Sativex® mit Blüten schnitten nach Daten der Begleiterhebung der Bundesopiumstelle Blüten hinsichtlich Wirksamkeit, Lebensqualität und Nebenwirkungen sogar besser ab. Ein Verbot des Versandhandels mit Blüten würde vielen Patienten, etwa mit eingeschränkter Mobilität, den Zugang zu Cannabisarzneimitteln erschweren, denn nur etwa 14 Prozent aller Apotheken beteiligen sich an der Cannabisversorgung.
Geplant ist auch, dass keine Verordnung über Telemedizinplattformen ohne persönlichen ärztlichen Kontakt mehr erfolgen darf.
Es ist vernünftig, die Auswüchse der Telemedizinplattformen zu beschneiden, denn hier ist ein Parallelmarkt ohne Arztkontakt entstanden sowie eine Vermischung von Medizin- und Freizeitmarkt. Andererseits hat ein Zwischenbericht der EKOCAN-Studie (Evaluation des Konsumcannabisgesetzes) gezeigt, dass Menschen legale Bezugsquellen für Freizeitcannabis suchen und nicht zum Dealer gehen wollen.
Offenbar reichen die durch das Cannabisgesetz geschaffenen legalen Bezugsquellen nicht aus. Die ursprünglich geplanten Cannabisverkaufsstellen für Freizeitkonsumierende durften nicht eingerichtet werden, weil sie gegen EU-Recht verstoßen. Stattdessen darf man Cannabis in engen Grenzen zu Hause anbauen oder Mitglied in einem Anbauverein werden.
Das wollen aber viele nicht und kaufen daher Cannabis auf Telemedizinplattformen, indem sie sich als Patienten deklarieren. Für Freizeitkonsumierende ist dies attraktiv, weil man dort Cannabis in bester Apothekenqualität und billiger als auf dem Schwarzmarkt erhält.
Welchen Rat geben Sie niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen zum Thema Cannabisarzneimittel?
Viele trauen sich nicht an diese Art von Medizin heran. Hier sollte man bei Patienten, die die eingangs genannten Voraussetzungen erfüllen, häufiger mal einen Versuch mit einem oralen Extrakt in niedriger Dosis unternehmen. Da kann man wenig falsch machen und Erfahrungen sammeln – und vielleicht das eigene Behandlungsspektrum erweitern.
Das gilt insbesondere für die Schmerztherapie und Palliativversorgung sowie für bestimmte neurologische und psychische Erkrankungen. Der Off- bzw. No-Label-Einsatz von Arzneimitteln ist weit verbreitet – warum sollte man das nicht auch mal mit Cannabis versuchen?
