"Studien seziert"Marcumar® besser als DOAK?

Die Ergebnisse

Von den 570.137 Personen erhielten 26,9 Prozent Apixaban; 8,8 Prozent Edoxaban; 39,1 Prozent Rivaroxaban sowie 4,6 Prozent Dabigatran; außerdem 20,7 Prozent einen VKA (zu 99,4 Prozent handelte es sich um Phenprocoumon).

Die häufigste Indikation für die orale Antikoagulation war Vorhofflattern- oder flimmern (zwischen 42,6 Prozent in der Rivaroxaban-Gruppe und 74 Prozent in der Dabigatran-Gruppe). Der mittlere CHA2-DS2-VASc lag zwischen 4,0 in der Exoxaban- und 4,2 in der Apixaban-Gruppe, in der Rivaroxaban-Gruppe lag er allerdings mit 3,6 etwas niedriger.

• Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben (Tod aufgrund jeglicher Ursache). Zur Bewertung von Wirksamkeit und Sicherheit der Medikation führte das Team eine Regressionsanalyse (1:1 adjustiert auf Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und vorherige Behandlungen) durch. Bei den DOAK Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban zeigte sich ein signifikanter Nachteil im Vergleich mit VKA (Tab.1): Das Risiko für einen Tod jeglicher Ursache lag in der Apixaban-Gruppe um 91 Prozent höher als in der VKA-Gruppe (Hazard Ratio (HR): 1,91), in der Edoxaban-Gruppe um 72 Prozent (HR: 1,72) und in der Rivaroxaban-Gruppe um 36 Prozent höher (HR: 1,36). In der Dabigatran-Gruppe hingegen zeigte sich zwar ein leichter, aber kein statistisch signifikanter Unterschied (HR: 1,05).

Ähnliches zeigte sich für weitere primäre Endpunkte (s. auch Tab.1):

• MACCE (“Major adverse cardiac and cerebrovascular events”, definiert als akuter Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, Kammerflimmern, Reanimation oder Tod jeglicher Ursache): Auch hier waren Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban mit einem signifikant höheren Risiko für ein MACCE assoziiert als der VKA, während dieser Zusammenhang für Dabigatran nicht signifikant war (HR 1,59; 1,40; 1,20 bzw. 1,03).
• Schwere thromboembolische Ereignisse: Die Einnahme von Apixaban und Edoxaban war mit einem signifikant höheren Risiko assoziiert (HR: 1,22 bzw. 1,15). Für Rivaroxaban und Dabigatran zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied.
• Schwere Blutungen traten unter Dabigatran und Rivaroxaban signifikant seltener auf als unter VKA (HR 0,81 bzw. 0,95), in der Edoxaban-Gruppe allerdings signifikant häufiger (HR 1,10). Für Apixaban konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.

Einschätzung des Studienteams

Zumindest im Hinblick auf Phenprocoumon ist es fraglich, ob der unreflektierte Einsatz von DOAK weiter befürwortet werden sollte. Die Studie liefert Hinweise, dass Phenprocoumon den DOAK Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban überlegen sein könnte. Im Hinblick auf Dabigatran könnte Phenprocoumon gleichwertig sein.

Das sagt der Experte

von Prof. Jean-François Chenot, MPH, Universitätsmedizin Greifswald, Facharzt f. Allgemeinmedizin, Mitautor des AkdÄ-Leitfadens „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“ 

In der Studie wurde beobachtet, dass Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban, nicht aber Dabigatran mit einem schlechteren Überleben assoziiert waren im Vergleich zu Phenprocoumon. Einschränkend muss gesagt werden, dass es trotz “matching” keine randomisiert-kontrollierte Studie war, was die Aussagekraft einschränkt. Verzerrungen (Bias) sind möglich, wenn besonderes schwer einzustellende Betroffene, die eventuell nicht sehr therapietreu sind, eher auf DOAK eingestellt wurden und, weil die Möglichkeit zu Laborkontrollen fehlten, auch wenig therapietreu blieben.

Dass rund ein Drittel der oral antikoagulierten Menschen es mit der Therapietreue nicht so genau nimmt, ist bekannt [4]. Genau das fällt bei regelmäßigen INR-Kontrollen aber schnell auf. VKA haben eine längere Halbwertszeit und können eine geringere Therapietreue eher verzeihen.

Deutschland ist eines der wenigen Länder, die Phenprocoumon mit einer Halbwertszeit von 156 h dem Warfarin (40 h) vorziehen. Durch die längere Halbwertszeit könnte Phenprocoumon überlegen sein. Das wäre eine randomisierte Studie wert.

Weitere Quellen:

1. AkdÄ-Leitfaden zur oralen Antikoagluation 2019: www.hausarzt.link/44sd7

2. Am J Cardiol 2021; doi 10.1016/j.amjcard.2020.10.064

3. Circulation 2022; doi 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056355

4. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020; doi 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005969