Das sagt der Hausarzt
von Prof. Frederik M. Mader, Facharzt für Allgemeinmedizin, Gemeinschaftspraxis Nittendorf
Außer dem Antihypertensivum nimmt Herr M. keine Medikamente ein. Er kontrolliert relativ regelmäßig seinen Blutdruck, der meist zwischen 120 und 130 mmHg systolisch liegt. Herr M. raucht, bewegt sich wenig und ist übergewichtig (Body-Mass-Index: 31,5 kg/m2). Er berichtet, er habe in den letzten drei Wochen mehrere Kilo zugenommen, ohne seine Ernährung wesentlich geändert zu haben.
Der Blutdruck beträgt 145/90 mmHg, die Herzfrequenz 78/Minute (rhythmisch). Die Sauerstoffsättigung liegt bei 97 Prozent. Es sind mäßiggradige symmetrische Ödeme im Bereich der Knöchel und Unterschenkel sichtbar. Die Auskultation von Lunge und Herz ergibt keine pathologischen Befunde.
Das Ruhe-EKG zeigt einen Sinusrhythmus ohne weitere Auffälligkeiten. Das mit einem Point-of-Care-Test bestimmte NT-proBNP ist mit 1.680 pg/ml deutlich erhöht (altersabhängiger Normwert: < 300 pg/ml).
Wegen des klassischen klinischen Bildes, der typischen Komorbiditäten und des signifikant erhöhten NT-proBNP-Werts gehe ich von einer Herzinsuffizienz aus und biete Herrn M. gleich eine medikamentöse Behandlung an. Diese soll einerseits rasch seine Beschwerden lindern, aber auch eine weitere Verschlechterung der Symptome verhindern.
Torasemid 10 soll er morgens und mittags zunächst für einige Tage einnehmen, um die Volumenüberlastung zu korrigieren und die Symptomatik schnell zu bessern. Außerdem verschreibe ich gleich – schon im Hinblick auf eine Verbesserung der Prognose – einen niedrig dosierten ACE-Hemmer (zum Beispiel Ramipril 1,25).
Weitere Medikamente (SGLT2-Inhibitoren, Betablocker oder Mineralokortikoidrezeptorantagonisten) möchte ich noch nicht zusätzlich aufschreiben, weil ich befürchte, dass der Blutdruck sonst zu stark abfallen könnte.
Ich vereinbare mit Herrn M. einen neuen Termin in drei Tagen, um zu sehen, ob sich seine Beschwerden gebessert haben. Zu Hause soll er sich jeden Morgen wiegen und zweimal täglich seinen Blutdruck messen. Außerdem sorge ich dafür, dass in der Folgewoche eine Echokardiografie bei der Kardiologin in der Nachbarschaft durchgeführt werden kann.
Prof. Mader erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Das sagt der Kardiologe
von Dr. Filip Berisha Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg Klinik für Kardiologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Die Diagnose und Therapie der Herzinsuffizienz ist ein zentraler Bestandteil der modernen kardiologischen Versorgung. Besteht ein entsprechender klinischer Verdacht – basierend auf typischen Symptomen wie Dyspnoe, Belastungsintoleranz oder peripheren Ödemen – folgt im leitliniengerechten Algorithmus zunächst die Bestimmung des NT-proBNP als entscheidender diagnostischer Schritt.
Liegt dieser Marker im Normbereich, kann eine Herzinsuffizienz als Ursache für die Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Ein erhöhter Wert sollte eine transthorakale Echokardiografie (TTE) nach sich ziehen.
Damit wird die Diagnose bestätigt und anhand der Ejektionsfraktion (EF) der Subtyp der Herzinsuffizienz identifiziert. Dabei erfolgt die Einteilung in Herzinsuffizienz mit reduzierter (HFrEF), leicht reduzierter (HFmrEF) und erhaltener (HFpEF) linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF bei EF ≤ 40 Prozent, HFmrEF bei EF 41–49 Prozent, HFpEF bei EF ≥ 50 Prozent).
Patientinnen und Patienten mit einer HFrEF profitieren nachweislich von einer leitliniengerechten Vierfach-Therapie: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) oder ACE-Hemmer, Betablocker, Mineralokortikoidrezeptorantagonisten und SGLT2- Inhibitoren.
Es besteht eine breite Evidenz durch große randomisierte Studien: Sie zeigen, dass diese Kombination nicht nur Symptome verbessert, sondern auch die Prognose günstig beeinflusst, das heißt Mortalität und Hospitalisierung reduziert. Die Einführung und Auftitration sollte rasch, idealerweise innerhalb von vier bis sechs Wochen, erfolgen.
Dabei ist die individuelle Anpassung der Therapie entscheidend. Vor allem bei Patienten mit niedrigem Blutdruck, eingeschränkter Nierenfunktion oder Elektrolytstörungen ist eine individuelle Herangehensweise besonders wichtig. Ergänzende Medikamente wie Vericiguat können bei persistierender Symptomatik erwogen werden.
Für die HFpEF und die HFmrEF existiert deutlich weniger Evidenz. Allerdings konnten hier die SGLT2-Inhibitoren in randomisierten Studien wie EMPEROR-Preserved deutliche Vorteile hinsichtlich Symptomreduktion und Hospitalisierungsrate zeigen. Bei der HFpEF spielt auch die Behandlung der Komorbiditäten eine zentrale Rolle.
Mit der konsequenten Umsetzung moderner Therapiekonzepte kann die Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz signifikant verbessert und die Prognose nachhaltig beeinflusst werden. Die frühzeitige Diagnostik und die strukturierte Therapieeinleitung sind hierbei der Schlüssel zum Erfolg.
Interessenkonflikte: Referentenhonorare (AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, MSD, BMS, AbbVie), projektbezogene Finanzierung (DZHK, DFG, Gertraud und Heinz Rose-Stiftung).
Das sagt die evidenzbasierte Medizin
Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) “Chronische Herzinsuffizienz” empfiehlt bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz einen Algorithmus bei der Diagnostik. Zunächst stehen eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung im Vordergrund, um wichtige klinische Zeichen und Faktoren, die für eine Herzinsuffizienz relevant sind (etwa Vor- und Begleiterkrankungen, familiäre Dispositionen etc.), abzuklären. Bleibt der Verdacht auf eine Herzinsuffizienz weiter bestehen, soll für die weitere Abklärung eine Labordiagnostik (s. Kasten unten) sowie ein EKG durchgeführt werden.
Besteht nach der Basisdiagnostik weiterhin der Verdacht auf eine Herzinsuffizienz, empfiehlt die Leitlinie, zeitnah eine transthorakale Echokardiografie durchzuführen. Bei bestätigter Herzinsuffizienz erfolgt eine weiterführende spezifische Diagnostik je nach individueller Situation des Patienten. Bei älteren Patienten sollte man zum Beispiel ein geriatrisches Assessment durchführen, bei Dyspnoe eine Spirometrie. Außerdem gilt es, die Prognose einzuschätzen.
Zur Behandlung der Herzinsuffizienz stehen nichtmedikamentöse, medikamentöse und invasive Therapieoptionen zur Verfügung. Therapieziele sind die Verbesserung der Prognose sowie der Krankheitskontrolle. Dabei gilt es jedoch, im Krankheitsverlauf gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele ggf. entsprechend der individuellen Bedürfnisse anzupassen.
Zur nichtmedikamentösen Therapie gehören:
- Interventionen, die die Patientenadhärenz und den eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung verbessern (zum Beispiel im direkten Arzt-Patienten-Gespräch, Schulungen etc.)
- regelmäßige, individuell angepasste körperliche Aktivität (strukturierte Trainingsprogramme)
- gesunde, salzarme Ernährung
- Gewichtsreduktion bei Übergewicht
- Verzicht auf Tabak- und Alkoholkonsum (Letzteres bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie, ansonsten Alkohol in den allgemein empfohlenen Mengen)
Zur medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF) kommen zur Verbesserung der Prognose vier Substanzgruppen zum Einsatz: RAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer, Sartane, Sacubitril/Valsartan), Betarezeptorenblocker, SGLT2-Hemmer und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten.
Symptomatische HFrEF-Patienten sollen eine Kombination aus diesen Substanzen erhalten, wobei laut NVL noch unklar ist, ob in jedem Fall eine Vierfachtherapie angestrebt werden sollte oder ob eine Kombination aus zwei oder drei prognoseverbessernden Substanzen ausreicht, wenn das bereits Symptomfreiheit bewirkt. Zusätzlich ist der Einsatz von Diuretika möglich. Nach einem Krankenhausaufenthalt kommt zudem der Einsatz von Vericiguat infrage.
Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) gibt es laut NVL mit den SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin und Empagliflozin erstmals Wirkstoffe, die einen nachgewiesenen prognoseverbessernden Effekt haben. Da Begleiterkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK), arterielle Hypertonie und chronische Nierenerkrankungen sehr häufig seien, gebe es bei dieser Patientengruppe oft eine zusätzliche Indikation etwa für Betablocker und RAS-Inhibitoren.
Zur Dosierung empfiehlt die NVL Folgendes: “Die Auswahl, Dosierung und die Reihenfolge der Initiierung der Medikamente soll sich an deren Nebenwirkungsspektrum, an Begleiterkrankungen und an der individuellen Verträglichkeit orientieren.” Dabei sei eine konsequente und schnelle Titrierung wichtig.
Demnach sollen die Medikamente in Intervallen von zwei bis vier Wochen bis zur Zieldosis oder zur höchsten individuell verträglichen Dosis hochdosiert werden. Man sollte die Therapie nicht mit mehr als zwei Substanzen gleichzeitig beginnen, so die NVL. Da Nebenwirkungen während der Einstellungsphase erstmals und/oder verstärkt auftreten können, sei außerdem eine engmaschige Überwachung der Patienten angezeigt. Das heißt:
- Kontrolle von Symptomen (Dyspnoe, Ödeme), Gewicht, Blutdruck und Herzfrequenz zwei- bis dreimal wöchentlich
- Bestimmung von Elektrolyten und Nierenwerten alle ein bis zwei Wochen, bei pathologischen Werten häufiger
Erst wenn alle medikamentösen Optionen ausgeschöpft sind und zu keinen zufriedenstellenden Ergebnissen führen, kommen apparative Behandlungsmöglichkeiten (zum Beispiel Defibrillator, Schrittmacher etc.) infrage.
Quelle: Nationale Versorgungsleitlinie “Chronische Herzinsuffizienz” Version 4.0, AWMF-Register-Nr.: nvl-006
