Ende Februar ist die erste S3-Leitlinie zur “Stilldauer und Interventionen zur Stillförderung” erschienen. Publiziert wurde zunächst nur der erste Teil zur Stilldauer, der zweite Teil zu Maßnahmen der Stillförderung steht noch aus – ein Veröffentlichungsdatum ist noch nicht bekannt.
Die Autorinnen und Autoren geben zwei zentrale Kernaussagen als Orientierung für die Beratung sowie die Mütter selbst auf den Weg:
- Reifgeborene Kinder sollten 6 Monate ausschließlich gestillt werden (Empfehlungsgrad B).
- Es soll eine Gesamtstilldauer von mindestens zwölf Monaten angestrebt werden (Empfehlungsgrad A). Also auch nach dem Start mit der Beikost soll weiter gestillt werden.
Vorteile des Stillens
Mit Punkt 1 gleicht sich Deutschland nun an die Weltgesundheitsorganisation (WHO) an, die schon länger zu ausschließlichem Stillen für das erste halbe Lebensjahr rät. Die neue S3-Leitlinie legt umfassend die Datenlage zu den Vorteilen des Stillens für Mütter und Kinder dar.
Für Mütter werden als Effekte (vor allem bei längerer Stilldauer) beispielsweise ein geringeres Risiko für Brustkrebs oder Osteoporose angeführt. Kinder können seltener an Infektionen wie Otitis media oder chronischen Erkrankungen wie Asthma oder atopische Dermatitis leiden. Auch Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und Autismus-Spektrum-Störungen können weniger auftreten.
Gleichzeitig weist die Leitlinie an einigen Stellen auf das niedrige Evidenzniveau hin. Vor diesem Hintergrund überrascht eine Empfehlung mit Grad A, die in der Regel sehr ordentliche Evidenz voraussetzt. Da nur wenige eine Leitlinie komplett lesen, werden im Folgenden bewusst Aspekte zusammengefasst, die zum Nachdenken anregen sollen. Auf diese Punkte machen auch die sechs Sondervoten in der Leitlinie aufmerksam. Zwei Fachgesellschaften sprechen sich beispielsweise für eine weichere Empfehlung des ausschließlichen Stillens aus, die näher am bisherigen Rat von ausschließlichem Stillen in den ersten vier bis sechs Monaten liegt.
Wichtig: Dass Stillen die natürlichste Art der Säuglingsernährung ist und viele Vorteile bietet, wird nicht grundsätzlich bezweifelt.
1. “Soll” bei “sehr niedrig”
Sämtliche eingeschlossenen Studien sind Beobachtungsstudien – da randomisierte kontrollierte Studien (RCT) aus ethischen und praktischen Gründen beim Stillen kaum machbar sind. Die Leitlinie bewertet die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz daher selbst als niedrig (35–45 Prozent) oder sehr niedrig (55–65 Prozent). Trotzdem wird für die “Gesamtstilldauer ≥ 12 Monate” der Empfehlungsgrad A vergeben, eine “Soll”-Empfehlung.
Auf diesen Aspekt weisen mehrere Sondervoten hin. Es handelt sich um eine sogenannte diskordante Empfehlung im GRADE-System. Die GRADE Working Group definiert fünf Situationen, in denen starke Empfehlungen trotz niedriger Evidenz gerechtfertigt sein können (s. Kasten). Keine davon trifft aus meiner Sicht auf die Stilldauer reifgeborener Kinder in einem wohlhabenden Land wie Deutschland zu.
Bei niedriger oder sehr niedriger Evidenzqualität sollten nach GRADE in aller Regel nur schwache Empfehlungen ausgesprochen werden. Spannenderweise zeigte eine systematische Untersuchung von WHO-Leitlinien, dass über 50 Prozent der starken Empfehlungen auf niedriger oder sehr niedriger Evidenz basierten und ein erheblicher Teil davon nicht den GRADE-Kriterien für gerechtfertigte diskordante Empfehlungen entsprach.
Immerhin wurde auch bei der Vorstellung der Stillleitlinie darauf hingewiesen, dass Beobachtungsstudien keine Kausalzusammenhänge nachweisen können. Dennoch wurde betont, dass die Leitlinie nicht auf wackeligen Füßen stehe und in der Gesamtbetrachtung sich ein stimmiges Bild zugunsten längerer Stilldauer ergebe.
2. Unvollständige Nutzen-Schaden-Bilanz
Die Leitlinie bilanziert 20 Outcomes. Die große Mehrzahl weist in Richtung protektiver Assoziationen (s.o.). Zwei Befunde stören das harmonische Bild:
Allergie: Während die Leitlinie ihre Empfehlungen auf Beobachtungsstudien mit niedriger Evidenzqualität stützt, existiert RCT-basierte Evidenz auf höherer methodischer Stufe zur Allergieprävention. Eine Metaanalyse von 2016 im JAMA zeigte mit moderater Evidenzqualität, dass die frühe Einführung von Ei zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat das Eiallergie-Risiko reduzierte und die frühe Einführung von Erdnuss zwischen dem 4. und 11. Monat das Erdnussallergierisiko senkte. Der LEAP-Trial 2015 bestätigte dies mit 17 Prozent absoluter Risikoreduktion bei Hochrisiko-Säuglingen.
Die S3-Leitlinie Allergieprävention hat diese Evidenz aufgenommen. Die Stillleitlinie verweist darauf, formuliert aber gleichzeitig eine “Sollte”-Empfehlung für sechs Monate ausschließliches Stillen. In der Praxis kann dies durchaus als Empfehlung gedeutet werden, mit der Beikost erst ab dem siebten Monat zu beginnen.
Karies: Frühkindliche Karies ist das einzige der 20 Outcomes mit Anhaltspunkten für einen adversen Effekt bei Stilldauern ≥ 12 Monaten. Die Leitlinie räumt ein, dass eine Gesamtstilldauer von mindestens zwölf Monaten “mit einem adversen Effekt auf frühkindliche Karies” einhergehe. In Deutschland hat mehr als jedes zehnte dreijährige Kind bereits Karies. Die Leitlinie entschärft das Ergebnis durch Verweis auf Mundhygienemaßnahmen.
Aus meiner Sicht kann man ein schlechtes Outcome nicht durch eine Begleitintervention als neutralisiert ansehen, ohne deren Wirksamkeit in der betroffenen Gruppe geprüft zu haben. Die Compliance für Mundhygiene ist gerade dort niedrig, wo die Kariesbelastung hoch ist.
3. Übertragbarkeit der Evidenz auf Deutschland
Zahlreiche der eingeschlossenen Studien stammen aus Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen (Bangladesch, Brasilien, Marokko, Nigeria), wo die protektiven Effekte des Stillens, insbesondere auf gastrointestinale Infektionen und Mortalität, vor dem Hintergrund unsicherer Wasserversorgung und fehlender Lebensmittelsicherheit plausibel sind.
Im GRADE-System ist dies ein klassischer Fall von Indirektheit, die zu einer Abwertung der Evidenzstufe führen sollte. Denn in Deutschland herrschen sehr viel bessere hygienische Bedingungen, sodass der Effekt hier wahrscheinlich geringer ausfallen dürfte.
4. Der “Healthy-Mother-Bias”
Bei Beobachtungsstudien zur Stilldauer gibt es in der Regel ein Confounding-Problem, das auch durch statistische Adjustierung nicht vollständig kontrollierbar ist. Frauen, die länger stillen, unterscheiden sich systematisch von Frauen, die kürzer stillen: etwa hinsichtlich Bildung, Einkommen, Gesundheitsverhalten und sozialer Unterstützung. Daraus kann sich in Studien eine Verzerrung zugunsten “gesünderer Mütter” ergeben.
Die Leitlinie selbst dokumentiert den systematischen Unterschied zum Beispiel anhand der KiGGS-Welle-1-Daten aus Deutschland: 94,5 Prozent der Mütter mit hohem Bildungsstatus haben jemals gestillt, gegenüber nur 68,5 Prozent mit niedrigem Bildungsstatus.
Das Problem der umgekehrten Kausalität wird in der Leitlinie punktuell erwähnt (z. B. bei Depression: eine postpartale Depression kann die Stilldauer verkürzen), aber nicht als systematisches Problem aller Beobachtungsstudien erkannt. In einem GRADE-Kontext sollte dieses residuelle Confounding meines Erachtens zur Abwertung der Evidenzstufe führen.
5. Psychosozialer Druck: evidenzbasiert, nicht berücksichtigt
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) verweist in ihrem Sondervotum auf Literatur zu psychischen Folgen von Stilldruck: Grattan et al. (2024) zeigten, dass wahrgenommener Druck zum Stillen negative Effekte auf die postpartale psychische Gesundheit von Müttern haben kann.
Diese Evidenz wird in der Hauptempfehlung nicht systematisch einbezogen. Die Leitlinie beschränkt sich auf den Hinweis, es dürfe “keine Stigmatisierung gegenüber Frauen erfolgen, die kürzer oder länger stillen”.
6. Stillförderung bewertet Stilldauer
Leitlinien werden üblicherweise auf finanzielle Interessenkonflikte geprüft: Honorare, Beratertätigkeiten, Industriebeteiligungen. Die Stillleitlinie entsteht in einem Umfeld, das auf Stillförderung festgelegt ist.
Unter den stimmberechtigten Mitgliedern der Leitliniengruppe finden sich neben wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden auch Organisationen, deren satzungsmäßiger Zweck die Förderung des Stillens ist: der Verein zur Unterstützung der WHO/UNICEF-Initiative “Babyfreundlich”, die Arbeitsgemeinschaft freier Stillgruppen, La Leche Liga Deutschland e.V., Mother Hood e.V. oder der Berufsverband Deutscher Laktationsberaterinnen.
Die federführende Koordinatorin ist am Max Rubner-Institut angesiedelt, einem Bundesforschungsinstitut des Bundesministeriums für Landwirtschaft, Ernährung und Heimat – also desselben Ministeriums, das 2021 die Nationale Strategie zur Stillförderung eingeführt hat. Das Netzwerk Gesund ins Leben und die Nationale Stillkommission sind ebenfalls beteiligt.
Mögliche Interessenkonflikte: Die Mutter des Autors war Stillberaterin.
