GastroenterologieWas tun bei chronischem Schluckauf?

Unter Schluckauf verstehen wir die unwillkürliche und nicht unterdrückbare Kontraktion des Zwerchfells und der Interkostalmuskeln. Diese ist gefolgt von einem abrupten Verschließen der Glottis, was typischerweise mit einer “hicksenden” Einatmung einhergeht. Der “Singultus” entspricht wörtlich dem plötzlichen Anhalten des Atems beim Schluchzen.

Wir unterscheiden eine akute (< 48 Stunden) und eine chronische (gelegentlich wochenlange) Verlaufsform [1]. Nach gegenwärtigem Verständnis entsteht ein Schluckauf, wenn sich entlang des Bailey’schen Reflexbogens eine raumfordernde Läsion entwickelt hat oder Medikamente oder andere systemische Einflussgrößen die Neurotransmitter-Konzentrationen entlang des Reflexbogens verändert haben (Abb. 1, [2] unten).

Entsprechend lang ist die Liste möglicher Differenzialdiagnosen, die ursächlich für einen chronischen Schluckauf in Betracht kommen (Tab. 1 unten). Hierzu zählen gastroenterologische Diagnosen wie die Refluxerkrankung oder das Ösophaguskarzinom, aber auch neurologische Ursachen [4,5]. In der Literatur gibt es bis auf zwei kleinere und ältere randomisierte Studien [3] vorrangig Einzelfallberichte.

Ein Fallbeispiel

Bei uns stellte sich ein 52-jähriger Patient mit seit mehr als 48 Stunden persistierendem Schluckauf vor. Alle “Hausmittel” hatte er ohne Erfolg versucht (Tab. 2 unten). Der Patient war sonst gesund und nahm keinerlei Dauermedikation ein. Nikotin- oder Alkoholgenuss sowie Voroperationen verneinte er. Es bestünden keine nennenswerten Vorerkrankungen, auch hätte es in der Vorgeschichte keine ähnlichen Schluckauf-Episoden gegeben. Sodbrennen existiere seit Jahren, eine Behandlung hierfür sei jedoch bislang nie erfolgt.

Die körperliche Untersuchung und eine Sonografie des Abdomens waren unauffällig. Die bei Erstkontakt durchgeführte Magenspiegelung ergab eine Hiatushernie (circa 2 cm durchmessend) und eine Refluxösophagitis (Los-Angeles-Klassifikation A) mit ganz diskreter Narbenbildung. Die Laboruntersuchungen (Blutbild und klinische Chemie inklusive Elektrolyten, Nieren-, Leberfunktion und CRP) waren unauffällig.

Wie behandeln?

Die Refluxerkrankung behandelten wir mit einem Protonenpumpenhemmer in Standarddosis. Zusätzlich begannen wir eine Therapie mit Baclofen, die im Verlauf dosisgesteigert wurde [3]. Zur Nacht verordneten wir Zolpidem, da Singultus-assoziiert Ein- und Durchschlafstörungen bestanden. Parallel leiteten wir die weitere bildgebende Diagnostik ein, um den chronischen Singultus ursächlich einordnen zu können.

Allerdings blieben ein MRT der Brust- und Lendenwirbelsäule, des Neurokraniums und der Halswirbelsäule ohne pathologischen Befund, ebenso eine CT des Thorax mit Kontrastmittel und die konsiliarische Hinzuziehung der Kollegen der HNO.

Es erfolgte eine interdisziplinäre Sichtung der Befunde und die Abstimmung hinsichtlich des weiteren Prozederes. Wir entschieden uns fünf Tage nach Ausbleiben eines Therapieerfolgs durch Baclofen, die Therapie auf Haloperidol umzustellen [1,4]. Beginnend mit 1 mg 3 x täglich wurde die Dosis rasch auf 3 x 5 mg gesteigert.

Hierunter kam es nach insgesamt neun Tagen zu einem Erliegen des Schluckaufs. Die Haloperidol-Dosis wurde im Weiteren über die Dauer einer Woche ausgeschlichen. Erfreulicherweise kam es nicht zu einem Schluckauf-Rezidiv. Der Patient ist bis heute beschwerdefrei (zwischenzeitlich sechsmonatiger Verlauf).

Differenzialtherapeutische Diskussion

Der chronische Schluckauf ist in der klinischen Praxis eher selten. Gelegentlich deckt die daraufhin initiierte bildgebende Diagnostik eine raumfordernde Läsion auf, die dann ursächlich behandelt werden muss [4,5]. Häufig – wie bei unserem Patienten – bleibt diese Diagnostik jedoch unauffällig. Wie ist in einem solchen Fall vorzugehen und wie greifen wir dabei in die für diese Symptomatik verantwortliche Neurotransmitter-Chemie des Bailey’schen Reflexbogens ein?

Da an der Signaltransduktion des auslösenden Reizes verschiedene Neurotransmitter beteiligt sind, kann hier pharmakologisch interveniert werden (Tab. 3 unten).

Die meisten der im Zusammenhang mit einem chronischen Schluckauf untersuchten Pharmaka zielen darauf ab, die Dopamin-verursachte Neurotransmission zu blockieren oder die inhibitorisch funktionierende GABA-Signalleitung zu aktivieren [3,6,7]. Unser erster Therapieversuch mit Baclofen, einem GABA-Agonisten, schlug fehl. Daher erfolgte der Wechsel auf Haloperidol, einem Dopamin-Rezeptorantagonisten, was nach Aufdosierung zu einem guten und nachhaltigen Therapieansprechen führte.

Aufgrund der solideren Studienlage gilt Baclofen gemeinhin als Erstlinientherapie (Tagesdosis: 3 x 5–20 mg). Zweitlinientherapie sind Dopaminantagonisten (Metoclopramid, Domperidon, Chlorpromazin, Haloperidol) [3]. Daten mit einem differenziellen Outcome gibt es zum Glutamatantagonisten Gabapentin (Tagesdosis 900–1.200 mg): Während Singultus-Patienten, die an einem Ösophaguskarzinom litten, gut ansprachen, gab es ein weniger gutes Ansprechen bei idiopathischen Singultus-Patienten [3].

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

Literatur:

1. Rouse S, Wodziak M. Intractable Hiccups. Current Neurology and Neuroscience Reports 2018; 18: 51.
2. Friedman NL. Hiccups: A Treatment Review. Pharmacotherapy 1996; Vol 16(6): 986.
3. Steger M et al. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1037-1050.
4. Krakauer EL et al. Case 6-2005: A 58-Year-Old Man with Esophageal Cancer and Nausea, Vomiting, and Intractable Hiccups. N Engl J Med 2005: 352;8: 817.
5. Eisenächer A, Spiske J. Persistent Hiccups (Singultus) as the Presenting Symptom of Medullary Cavernoma. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 822-826.
6. Nausheen F et al. Neurotransmitters in hiccups. SpringerPlus 2016; 5: 1357.
7. Smith HS, Busracamwongs A. Management of hiccups in the palliative care population. Am J Hosp Palliat Care 2003; 20(2): 149-154.