Anamnese und DiagnostikSchwindel: Mit 5 Fragen und 5 Tests zur Diagnose

Die gute Nachricht vorneweg: Akut lebensbedrohliche Erkrankungen sind bei Patientinnen und Patienten, die mit Schwindel in die Hausarztpraxis kommen, sehr selten. Und: “Durch die richtige Anamnese und Diagnostik lässt sich innerhalb von zehn Minuten feststellen, in welche Richtung die Reise geht”, so Dr. Karen Krüger, Fachärztin für HNO von der Charité Berlin.

Wichtig zu wissen: Bei Patienten mit Schwindel lässt sich bei Erstkonsultation bei 70 Prozent keine definitive Ursache finden. Aber: “Fast immer ist der Schwindel harmlos und temporär und verschwindet nach rund sechs Monaten”, erklärte Krüger beim Bundesfortbildungskongress für Allgemeinmedizin (BAM) im vergangenen Jahr.

Verdachts- und Ausschlussdiagnosen seien psychogener (phobischer) Schwindel und Altersschwindel. Bei 30 Prozent lasse sich jedoch eine Diagnose stellen, am häufigsten sei ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS). Red Flags bei Menschen mit Schwindel ließen sich durch fünf Fragen herausfiltern (s. dazu Praxishilfe).

Fünf Fragen …

Für eine erste Anamnese empfahl die Expertin fünf Fragen:

1. Welcher Art ist der Schwindel? Ein Gefühl ähnlich einer Karussellfahrt (Drehschwindel, Schwanken, Liftgefühl) spricht für einen vestibulären Schwindel (Gleichgewichtsorgan); Taumeln, Benommenheit und Gangunsicherheit sprechen für einen nicht-vestibulären Schwindel (zentrale Ursache) (s. Tab. 1).
2. Zeitlicher Ablauf: Akut/Sekunden/Attacken/dauerhaft?
3. Auslöser/ Trigger/ Modulation (Lage, Situationen)?
4. Begleitsymptome (vegetativ, otogen, neurologisch)?
5. Vorerkrankungen, werden Medikamente eingenommen? Wichtig ist hier u.a. die Substanzanamnese (ABCD2-Score!).

In der Praxishilfe finden Sie, basierend auf der S2k-Leitlinie “Schwindel in der Hausarztpraxis” (www.hausarzt.link/tXAaL, Stand 2025), eine Tabelle, auf welche Erkrankungen die Antworten auf diese fünf Fragen hinweisen. Außerdem erfahren Sie, auf welche Yellow und Red Flags Sie achten sollten.

… und fünf Tests

Neben den fünf Fragen zur Anamnese empfahl Krüger fünf Tests, am wichtigsten seien die Lagerung nach Semont und der HINTS-Test (s. Praxishilfe):

1. Die Lagerung nach Semont (oder Hallpike-Dix) sollte bei allen Betroffenen einmal durchgeführt werden, Ausnahmen seien akute Patienten mit wahrscheinlich gefährlichem Verlauf. Damit lasse sich ein BPLS sehr gut diagnostizieren. Außerdem:
2. Kopfimpulstest und
3. Nystagmusprüfung sowie Begutachtung der Augenstellung (auf gleicher Achse oder ein Auge tiefer als das andere?) per HINTS-Test (“Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew”)
4. Romberg-Test (Stand- und Gehvermögen, einmal mit geöffneten und einmal mit geschlossenen Augen) und
5. gegebenenfalls Ortoskopie (HINTS plus-Test).

Fünf häufige Schwindelarten in der Hausarztpraxis

1. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

Ein BPLS kann durch eine Lagerungsprüfung nach Hallpike-Dix oder Semont erkannt werden. Positiv auf BPLS sei der Test bei Schwindel und Übelkeit und schlagendem Nystagmus zur Prüfseite nach ca. 30-60 Sekunden, erklärte Krüger. Der Schwindel dauere dabei nur Sekunden an. Cave: Wird zu wenig beschleunigt oder nicht lang genug in jeder Position gewartet (30-60 Sekunden) funktioniere der Test oft nicht.

Therapie: Beruhigen, oft spontane Remission und 95-prozentiger Therapieerfolg mit physikalischer Therapie (Epley- bzw. Semont-Manöver; für Patienten- und Übungsbögen gab Krüger folgenden Link an: www.hausarzt.link/koqsh), auch Lagerungsschwindel-Apps seien verfügbar. Möglichst keine Schonung!

Wichtig: Keine Fahrtauglichkeit bei Diagnose! Unfallrisiken ansprechen/dokumentieren (mehr dazu bei der Bundesanstalt für Straßen- und Verkehrswesen: www.hausarzt.link/PUWFZ)!

2. Morbus Menière, peripher vestibulärer Schwindel

“Bei M. Menière gibt es die sogenannten Barany Society Kriterien, auf die man bei der Diagnose achten sollte”, erklärte die HNO-Ärztin:

1. Zwei oder mehr Episoden mit Drehschwindel, Dauer 20 min bis 12 h,
2. Fluktuierende Ohrsymptome (Hören, Tinnitus oder Ohrdruck) im betroffenen Ohr,
3. audiometrisch erfasste Hörminderung,
4. Ausschluss anderer Diagnosen.

Wichtig: Per HINTS-plus-Test ließen sich folgende Kriterien feststellen:

1. Kopfimpulstest positiv
2. horizontaler Nystagmus nach links
3. keine Skew Deviation
4. Vestibulospinale Reflexe: seitliche Fallneigung
5. Otoskopie o.p.B.

Cave: “Befindet sich der Patient in einem schlechten Allgemeinzustand, sollte er in eine Klinik eingewiesen werden, andernfalls rasch an einen HNO-Arzt oder eine HNO-Ärztin überwiesen werden”, betonte Krüger.

3. Unilaterale Vestibulopathie, peripher vestibulärer Schwindel

Die akute unilaterale Vestibulopathie (AUVP)/Neuritis vestibularis (beide Termini können synonym verwendet werden) wird laut Leitlinie in den meisten Fällen durch die Reaktivierung einer latenten HSV-1-Infektion ausgelöst, die zu einer Neuritis führt [1]. “Typische Symptome sind ein dauerhafter Drehschwindel ohne Auslöser, Begleiterscheinung sind starke Übelkeit und Erbrechen.

Meist gibt es keine Vorerkrankung und keine Medikamenteneinnahme, gegebenenfalls berichtet der Patient von einem vorausgegangenen Infekt”, so Krüger.

Wichtig: Im HINTS Plus-Test zeigten sich:

1.  Kopfimpulstest rechts positiv
2. Horizontaler Spontannystagmus links
3. keine Skew Deviation
4.  gerichtete Fallneigung nach rechts
5.  das Hörvermögen sollte keine akut aufgetretene Beeinträchtigung aufweisen.

Cave: Auch hier gilt: Stationäre Einweisung bei schlechtem AZ, bei moderatem AZ: Überweisung zum Facharzt. Wichtig: Fahrtauglichkeit: Kein Auto, kein Fahrrad! Unfallrisiken ansprechen/dokumentieren!

4. Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkte, zentral peripherer Schwindel

Bei Patienten mit Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkten zeigt sich der Schwindel eher schwankend, das Auftreten des Schwindels ist perakut und einmalig, meist begleitet von vielfältigen neurologischen Symptomen wie Paresen, Bewusstseinsstörungen und Parästhesien oder Doppelbildern. Einen Auslöser gibt es nicht.

Wichtig: Im HINTS-Test zeigt sich ein vertikaler Spontan-Nystagmus, außerdem die 4D des vertebrobasilären Stromgebietes: Dysphagie, Dysarthrie, Diplopie und Dizziness und ein hoher ABCD2-Score. Cave: Notfallmäßige Klinikaufnahme!

5. Vestibuläre Migräne, zentral peripherer Schwindel

Laut den Barany Society Kriterien zufolge zeigt sich eine vestibuläre Migräne durch folgende Symptome, wie Krüger berichtete:

• Migräne mit Hirnstamm-Aura/ “Schwindel-Migräne”
• Mindestens fünf Episoden mit vestibulären Symptomen mittlerer oder starker Intensität und einer Dauer von fünf Minuten bis 72 Stunden
• Cave: kann auch ohne Kopfschmerzen auftreten!

In der Leitlinie werden zudem folgende Symptome angegeben: Kopfschmerz, Übelkeit, Licht-/Lärmempfindlichkeit, Migräneanamnese, ggf. Erbrechen, ggf. Nystagmus. Auch hier sei eine Überweisung an eine neurologische Praxis nötig, betonte Krüger.

Fazit

• Für die Anamnese in der Hausarztpraxis ist neben fünf schnellen Fragen die Lagerung nach Semont und der HINTS/ HINTS-plus Test relevant.
• Eine Bildgebung braucht es in der Hausarztpraxis nicht.

Quelle: Update-Kurs “Schwindel”, Dr. Karin Krüger, BAM-Kongress 2025

Literatur:

1. S2k-Leitlinie “Schwindel in der Hausarztpraxis”: www.hausarzt.link/tXAaL