Leipzig. „Wir haben in den letzten 20 Jahren viele neue Erkenntnisse und Einblicke gewonnen, wie komplex der Zusammenhang von pulmonaler Hypertonie und Lungenerkrankungen ist“, sagte Dr. Yaosi Li, Pneumologin von der Charité Universitätsmedizin Berlin. Für Patienten mit Lungenerkrankungen ist die pulmonale Hypertonie (PH) relevant, aber ebenso sind Lungenerkrankungen für Patienten mit PH relevant.
Li musste aber anlässlich des diesjährigen Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) eingestehen: „Was wir aber immer noch nicht können, ist, diesen Patienten eine gute Therapie zu empfehlen.“
Aktuelle Definition der PH
Die PH ist definiert durch einen pulmonal-arteriellen Mitteldruck (meanPAP) von mehr als 20 mmHg (s. Kasten unten) [1].
Grob lassen sich zwei Kategorien unterscheiden: die postkapilläre PH mit einem erhöhten pulmonal-kapillären Verschlussdruck (PCWP), einem Surrogatmarker für den Druck im linken Vorhof, und die präkapilläre PH mit normalem Verschlussdruck und erhöhtem Widerstand in den Pulmonalgefäßen. Bei einer schweren PH assoziiert mit Lungenerkrankungen ist der PCWP normal, aber der Lungengefäßwiderstand sehr stark erhöht. Diese Fälle entsprechen der Gruppe 3 in der Kategorisierung der PH (s. Kasten unten).
PH und Lungenerkrankung
Die von einer PH und einer Lungenerkrankung mit Hypoxie Betroffenen haben das höchste Mortalitätsrisiko aller Patienten mit PH, berichtete Li anhand einer US-amerikanischen Untersuchung [2]. Das sei auch im deutschen Register so, ergänzte sie. Zu den Lungenerkrankungen, die mit PH assoziiert sind, gehören insbesondere:
- chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und Emphysem,
- interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) wie idiopathische Lungenfibrose (IPF) und ILD bei rheumatischen Erkrankungen und Kollagenosen (CTD-ILD),
- kombinierte Lungenfibrose mit Emphysem (CPFE) und
- Sarkoidose.
Die Gruppe 3 ist sehr heterogen – jeder Betroffene benötigt daher unter Umständen eine unterschiedliche Therapie.
Risikoabschätzung bei Lungenkranken
Hellhörig sollte man werden, wenn ein Patient oder eine Patientin mit Lungenerkrankung von einer unerklärlichen Verschlechterung und zunehmenden Dyspnoe berichtet, beispielsweise dass seit neuestem nicht mehr problemlos Treppen bewältigt werden können, die vor einiger Zeit noch kein Problem darstellten, aber auch von peripheren Ödemen, Präsynkopen und Synkopen.
Wenn die Lungenerkrankung die Symptome nicht erklärt und eine PH nicht ganz auszuschließen ist, sollte die weitere Abklärung auch in Richtung Rechtsherzbelastung und PH erfolgen, riet Li. Eine Echokardiographie kann rasch die Verdachtsdiagnose ausschließen oder erhärten. Eine invasive Rechtsherzkatheteruntersuchung sollte nur durchgeführt werden, wenn eine therapeutische Konsequenz daraus erwachsen kann.
PH bei ILD
ILD sind sehr heterogen. Die Prävalenz der PH ist abhängig von der Art der ILD und dem Schweregrad. Bei IPF reichen die Angaben zur PH-Prävalenz von 10% bis 65%. Egal wie schwer die PH ist, bei koexistierender ILD und PH ist die Mortalität gegenüber Patienten mit ILD aber ohne PH immer höher.
Bis zum Jahr 2021 gab es für Patienten mit ILD-PH keine erfolgversprechende Therapie. 2021 konnte eine Studie mit inhalativem Treprostinil erstmals die Belastbarkeit der Patienten mit ILD-PH im 6-Minuten-Gehtest gegenüber Placebo verbessern [3]. Diese Therapie wurde daraufhin in den USA zugelassen, in Deutschland ist sie allerdings bis heute off-label.
Eine retrospektive Kohortenstudie wies 2022 darauf hin, dass Betroffene mit ILD und PH unter einer Therapie mit Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE5i) länger überleben [4]. Vor allem diejenigen mit schwerer PH, bei der sich der rechte Ventrikel noch gut adaptieren konnte, profitierten von der Therapie, erläuterte Li.
COPD und PH
Bei Personen mit COPD ist die Prävalenz der PH abhängig vom Schweregrad und wird insgesamt mit 39% angegeben, bei schwerer COPD nach GOLD mit bis zu 90%. Eine schwere PH wird nur bei 1–5% der COPD-Erkrankten mit PH beobachtet, hat dann aber eine hohe klinische Relevanz mit einer deutlich erhöhten Mortalität. Im Gegensatz zur ILD-PH scheint eine milde PH bei COPD das Überleben dagegen nicht signifikant zu verschlechtern.
Studien mit PDE5i verliefen bei Patienten mit COPD und PH uneindeutig. Eine Studie mit inhalativem Treprostinil musste wegen eines Anstiegs von schweren unerwünschten Ereignissen abgebrochen werden, berichtete Li. „Die Atemwege dieser Patienten sind sehr empfindlich“, meinte die Expertin.
Mit dem inhalativen Medikament kam es zu vermehrten Exazerbationen. Eine aktuelle retrospektive Registerstudie belegte kürzlich an einer großen Kohorte einen Überlebensvorteil mit PDE5i – längerfristig auch bei nicht schwerer PH [5]. Als Basis für eine Empfehlung reicht das aber nicht aus und eine Zulassung für die Medikamente gibt es nicht.
Leitlinie empfiehlt: Optimierte Therapie der Lungenerkrankung
Die europäische PH-Leitlinie empfiehlt allgemein bei Lungenerkrankung mit PH, die Therapie der Lungenerkrankung, einer Hypoxie, einer komorbiden schlafbezogenen Atemstörung und der alveolären Hypoventilation zu optimieren [1]. Weisen Patientinnen und Patienten mit chronischer Lungenerkrankung eine schwere PH auf, sollte unbedingt ein PH-Zentrum eingeschaltet werden.
Der Therapieansatz ist immer individuell und es wird die frühzeitige Evaluation für eine Lungentransplantation empfohlen. Einige Medikamente zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie sollen gemäß der europäischen Empfehlungen explizit nicht eingesetzt werden, beispielsweise Ambrisentan und Riociguat.
Bei ILD und schwerer PH können PDE5i erwogen werden (in Deutschland off-label), bei ILD-PH allgemein inhalatives Treprostinil (ebenfalls off-label). Für die COPD gibt es aufgrund der Studienlage in der evidenzbasierten Leitlinie keine Empfehlungen.
„Wir brauchen randomisiert-kontrollierte Studien mit ausreichender Aussagekraft für PDE5i und neue Medikamente“, forderte Li. Wichtig wären auch Biomarker, um die Betroffenen zu identifizieren, die von einer Therapie profitieren.
Literatur:
