Das sagt der Hausarzt
von Dr. Fabian Ludwig, Facharzt für Allgemeinmedizin, Ärztegemeinschaft Oranienburg
Die Akne ist die häufigste dermatologische Erkrankung und somit auch ein relevanter hausärztlicher Beratungsanlass. Mit einer Prävalenz von 60-95 Prozent aller Jugendlichen (meist milde Verlaufsformen) tritt sie vor allem im Alter von 14 bis 30 Jahren auf und persistiert nur in zehn Prozent der Fälle über das 25. Lebensjahr hinaus (vor allem bei Frauen).
Männer erleben häufiger als Frauen eine schwere Verlaufsform mit narbiger Abheilung. Deshalb sollten Hausärztinnen und Hausärzte insbesondere männliche Teenager mit Akne auch aktiv ansprechen und behandeln. Sie fühlen sich zwar sehr unwohl in ihrer Haut, trauen sich aber oft nicht, nach Therapieoptionen zu fragen.
Die genaue Pathogenese der Akne ist noch unklar, man geht aber von einer multifaktoriellen Genese aus und nimmt unter anderem eine genetische Prädisposition und hormonelle Faktoren (androgenabhängig vor allem in der Pubertät) an. Daher sind Männer häufiger betroffen als Frauen.
Durch den Androgenanstieg kommt es zur Seborrhö; bei anlagebedingter follikulärer Hyperkeratose kann der Talg schlecht abfließen. In den vergrößerten Talgdrüsen kann sich Cutibacterium acnes (ehemals Propionibacterium acnes) besser vermehren und Entzündungen auslösen. Dadurch entstehen die typischen Effloreszenzen: Komedonen, Papeln und Pusteln. Daraus ergeben sich die drei Stadien: Acne comedonica, Acne papulopustulosa und Acne conglobata mit Vernarbungen.
Bei Lisa M. handelt es sich um eine Acne papulopustulosa, da bereits eine Entzündung vorliegt. Als allgemeine Basismaßnahmen empfehle ich täglich eine gründliche Reinigung mit pH-neutralen Tensiden zur Entfernung von Schmutz und Zellrückständen. Zur Hautpflege sollte eine Feuchtigkeitscreme angewandt werden. Bei Wunsch nach Kosmetika auf extra nichtkomedogene Produkte achten.
Wöchentlich können Peelings mit Fruchtsäure oder Salicylsäure angewandt werden. Durch das Peeling trocknet die Haut aus und muss gut gepflegt werden. Außerdem sind danach Hautreizungen zu erwarten. Ich rate Lisa M. also, ein Peeling nicht gerade einen Tag vor einem wichtigen Termin oder einem Date durchzuführen.
Eine manuelle Aknetherapie durch geschulte kosmetische Fachkräfte kann monatlich erfolgen. Auf jeden Fall sollte die Patientin nicht versuchen, selbst an den Effloreszenzen herumzudrücken, weil dann die Entzündungen in die Tiefe verlagert werden können und das Risiko für Narben steigt.
Eine milde Akne kann gut in der Hausarztpraxis behandelt werden, die stufengerechte topische Therapie ist recht einfach. Zunächst sollte bei einer Acne papulopustulosa Benzoylperoxid (BPO) zum Einsatz kommen. Dabei muss man die Patienten auf die Bleichwirkung der Substanz hinweisen (Haare, Kleidung und Bettwäsche).
Bleibt ein Erfolg auch nach zwei bis drei Monaten aus, empfiehlt sich eine Kombination aus BPO und Clindamycin. Bessert sich der Befund nach weiteren vier bis acht Wochen immer noch nicht, kommt ein Kombipräparat aus BPO und topischem Retinoid (z.B. Adapalen, Tretinoin) infrage. Allerdings sind Retinoide in topischer oder systemischer Form in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert und bei akutem Kinderwunsch bei Frauen daher nicht geeignet.
Bei einer 16-Jährigen sollte man ggf. besser darauf verzichten, sofern eine zuverlässige Kontrazeption nicht gewährleistet ist. Bei der Acne comedonica kommt als Alternative zum topischen Retinoid Azelainsäure infrage. Versagen alle drei Therapiestufen, darf der Dermatologe ran.
Potenzielle Interessenkonflikte: Fortbildungen für das IHF und Amboss, Autorenschaft für Elsevier- und Thieme-Verlag, DEGAM-Mitglied, Dozententätigkeit an Universitäten.
Das sagt der Spezialist
von Dr. Peter Weisenseel, Facharzt für Dermatologie, Dermatologikum Hamburg
Aknepatienten sollten vom Dermatologen betreut werden, wenn eine mittelschwere bis schwere Akne vorliegt, ein erhöhtes Narbenrisiko besteht oder die bisherige Therapie nicht wirkt.
Als nächster Schritt ist bei unzureichendem Ansprechen auf eine topische Therapie oder großflächigem Befall eine systemische Antibiotikatherapie in Kombination mit einem topischen Retinoid (Adapalen oder Tretinoin) indiziert. Beim Retinoid empfiehlt sich oft eine einschleichende Anwendung (etwa anfangs jeden zweiten Abend, nach Gewöhnung der Haut nach ein bis zwei Wochen auch täglich).
Als Antibiotika kommen Tetrazykline (Minocyclin oder Doxycyclin) zum Einsatz. Doxycyclin macht die Haut allerdings sehr lichtempfindlich und sollte daher im Sommer eher nicht angewendet werden. Minocyclin kann in seltenen Fällen einen Lupus erythematodes, Zahn- oder Zahnfleischverfärbungen provozieren.
Tetrazykline wirken in erster Linie entzündungshemmend, haben aber keine Wirkung auf die Talgdrüsen. Letztere lassen sich durch Retinoide hemmen. Die Kombination aus topischen Retinoiden und systemischen Tetrazyklinen sollte man über maximal vier Monate beibehalten und dann eine Pause einlegen, um eine Resistenzentstehung und Nebenwirkungen zu vermeiden.
Mit oralem Isotretinoin darf man Tetrazykline nicht kombinieren, weil dies zur Entstehung von Hirndruck (Pseudotumor cerebri) führen kann. Die nächste Stufe wäre systemisches Isotretinoin, vor allem auch für Patienten mit sehr tiefen und ausgeprägten Aknepusteln, bei denen Narbenbildung zu befürchten ist. Damit bekommt man fast jede Akne in den Griff.
Aber: unter systemischem Isotretinoin muss eine effektive Kontrazeption gewährleistet sein. Kommt es darunter zu einer Schwangerschaft, ist ein Schwangerschaftsabbruch indiziert (das Missbildungsrisiko für das Kind liegt bei 40-50 Prozent). Deshalb sind auch monatliche Schwangerschaftstests vorgeschrieben.
Sicher anwenden kann man während der Schwangerschaft Benzoylperoxid, Azelainsäure und Erythromycin. Neben der Beratung zur Kontrazeption müssen regelmäßige Kontrollen von Leberwerten, Blutfetten und Kreatinkinase erfolgen, Letzteres wegen der – sehr seltenen – Gefahr einer Rhabdomyolyse.
Zusätzlich macht eine Überweisung zur Ernährungsberatung Sinn. Dabei kommt es in erster Linie darauf an, den Zuckerkonsum (auch Fruchtzucker) herunterzufahren, nicht zu viel Milch zu trinken und Eiweiß-Shakes auf Molkeprotein (Whey)-Basis zu vermeiden, außerdem möglichst keine Energydrinks wegen des hohen Gehalts an B-Vitaminen.
Was Differenzialdiagnosen angeht sollte man vor allem an eine Rosazea denken. Hierbei können auch Rötungen und Pusteln entstehen, jedoch keine Mitesser. Sie tritt in der Regel später auf, kann sich aber auch schon im Alter von 20 Jahren zeigen.
Die andere wichtige Differenzialdiagnose, vor allem bei jungen Frauen, ist die perorale Dermatitis. Früher nannte man sie “Stewardessenkrankheit”, weil Frauen in diesem Beruf wegen der trockenen Luft im Flugzeug und der häufigen Verwendung von Make-up oft betroffen sind.
Die Abgrenzung ist wichtig, weil bei der peroralen Dermatitis Aknepräparate eher schädlich sind. Manchmal kann auch ein Lupus erythematodes mit Papeln und Pusteln einhergehen und einer Akne ähneln.
Potenzielle Interessenkonflikte: Dr. Peter Weisenseel erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Das sagt die evidenzbasierte Medizin
Was die topische Therapie der Akne angeht, so betont die sich in Überarbeitung befindende Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft [1], dass eine Monotherapie mit Antibiotika nicht empfohlen wird. Bei leichter und mittelschwerer Ausprägung ist eine Kombination mit topischen Retinoiden, Benzoylperoxid (BPO) oder Azelainsäure angebracht.
Mit Erythromycin sollte man bei bekannten Lebererkrankungen bei großflächiger Anwendung vorsichtig sein. Clindamycin, Nadifloxacin und Tetrazykline sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Mit topischen Antibiotika erreicht man eine Verminderung proinflammatorischer Mechanismen sowie eine Abnahme der Kolonisation der Talgdrüsenfollikel mit Cutibacterium acnes.
Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung ein- bis zweimal pro Tag (für Tetrazyklin ein- bis dreimal pro Tag) über mehr als zwei und weniger als sechs Wochen. Das Risiko einer Resistenzbildung bei langfristiger Gabe von Antibiotika ist vorhanden und sollte also stets indviduell abgewogen werden.
BPO wirkt über oxidative Abbauvorgänge und die Entwicklung freier Radikale. Dadurch vermindern sich die Cutibakterien. Laut Leitlinie sollte es ein- bis dreimal täglich angewendet werden.
Anmerkung von Dr. Weisenseel: Üblich in der Praxis ist eine Anwendung einmal täglich – dreimal täglich ist wegen der Verfärbungen nicht praktikabel und reizt auch zu stark. Acht Wochen reichen bei leichter Akne meist aus, eine dauerhafte Erhaltungstherapie ist aber möglich. Als konzentrationsabhängige Nebenwirkungen ist mit Rötung, Schuppung und Brennen der Haut zu rechnen.
Eine topische Therapie mit Retinoiden empfiehlt die Leitlinie bei Acne comedonica und leichter Acne papulopustulosa als Basistherapeutikum. In Kombination mit BPO, Antibiotika, Azelainsäure und/oder systemischen Antibiotika sollte es bei mittelschweren und schweren Formen zum Einsatz kommen.
Retinoide wirken komedolytisch und antikomedogen sowie anti-inflammatorisch, vor allem Adapalen. Die Anwendung sollte ein- bis zweimal pro Tag über acht bis zwölf Wochen erfolgen bzw. Adapalen in Kombination mit BPO über zwölf Monate.
Azelainsäure als topische Behandlung empfiehlt die Leitlinie bei Acne comedonica und leichter Acne papulopustulosa. Außerdem hat die Substanz als Kombinationspartner mit BPO, Antibiotika, Retinoiden und/oder systemischen Antibiotika einen Platz bei mittelschweren und schweren Akneformen. Sie kommt zweimal pro Tag über mehr als zwölf Wochen zur Anwendung.
Die sogenannten “sonstigen Induktionstherapien” können eingesetzt werden, wenn topische Therapie nicht ausreicht und eine systemische Therapie nicht infrage kommt. Dazu gehört Blaulicht, das bei mittelschwerer Acne papulopustulosa in Kombination mit topischen und systemischen Therapien erwogen werden könne.
Der Stellenwert von photodynamischer Therapie, Blitzlampen (Intense pulsed light) und Laser könne noch nicht abschließend bewertet werden.
Quelle: 1. Nast A et al. S2k-Leitlinie Behandlung der Akne, Deutsche Dermatologische Gesellschaft. AWMF Registernr.: 013-017 (Leitlinie abgelaufen, wird derzeit überarbeitet).
